Хламидииный цервицит

Хламидиоз — очень распространенное заболевание, передаваемое половым путем. В США — это самое частое инфекционное заболевание (за исключением вируса папилломы человека). Ежегодно в США реги­стрируется 3 млн случаев, стоимость лечения которых превышает 2 млрд долларов. Программа скрининга и лечения хламидийной инфекции может стоить еже­годно 175 млн долларов. Каждый доллар, потрачен­ный на скрининг и лечение, сэкономит 12 долларов, затраченные на осложнения в результате нелеченной хламидийной инфекции.

Хламидийная инфекция распространена среди сексуально активных подростков и молодых взрослых. При проверке она выявляется у одной из десяти девушек-подростков. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, у девушек-подростков подается самая высокая частота заболеваемости хламидийной инфекции. 46% случаев инфекции при­ходится на 15-19-летних девушек, еще 33% составля­ют женщины от 20-24 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Chlamydia trachomatis представляет собой небольшую, грамотрицательную бактерию с уникальными био­логическими свойствами. Хламидия — облигатный внутриклеточный паразит со специфическим жиз­ненным циклом, состоящим из двух основных фаз: малых элементарных телец, которые прикрепляются к клеткам и проникают в них, и метаболически ак­тивных ретикулярных телец, образующих крупные включения внутри клеток.
• У хламидий продолжительный цикл роста, этим объ­ясняется необходимость длительных курсов лечения. Иммунитет к инфекции недолговременный, поэтому распространены случаи реинфекции и стойкой ин­фекции.
• Хламидийная инфекция может быть бессимптомной, а ее начало часто безболезненное. Она может вызы­вать цервицит, эндометрит, воспалительные забо­левания органов малого таза, уретрит, эпидидимит, неонатальный конъюнктивит и пневмонию у детей. Среди инфицированных детей у 50% развивается конъюнктивит, а у 10-16%—пневмония.
• Хламидийная инфекция может приводить к синдро­му Рейтера, который проявляется артритом, конъ­юнктивитом и уретритом. Текущая инфекция Chla­mydia trachomatis может быть фактором риска рака яичников.
• У 40% женщин с нелеченным хламидиозом развива­ются воспалительные заболевания органов малого та­за. Недиагностированное заболевание органов малого таза встречается часто. Среди женщин, страдающих этим заболеванием, 20% становятся бесплодными, у 18% развиваются хронические, изнурительные боли в области малого таза, а у 9%—угрожающая жизни внематочная беременность. Внематочная беремен­ность является основной причиной смерти американ­ских женщин в первом триместре беременности.

РИСУНОК. На левом аппликаторе—слизисто-гнойные вы­деления из шейки матки, инфицированной хламидиями (положи­тельный результат мазка).

ДИАГНОСТИКА

Осмотр

Шейка матки воспаленная, рыхлая и легко кровоточит при манипуляциях. Наблюдается эктопия шейки (цилиндрические клетки на эндоцервиксе). Выделения обычно мукоидные или слизисто-гнойные.
Мазок: аппликатор с ватным наконечником помещают в эндоцервикальный канал и затем осматривают. Наличие видимых слизисто-гнойных выделений является результатом положительного теста на присутствие хламидий. Этот тест не является специфичным для хламидий, поскольку другие гени-тальные инфекции также могут вызывать слизисто-гнойные выделения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• У значительной части пациентов с хламилиозом забо­левание протекает бессимптомно, создавая резервуар для инфекции. Все беременные и сексуально актив­ные женщины младше 25 лет должны проходить ру­тинные обследования на другие инфекции, передавае­мые половым путем. Обычно в нативном препарате не обнаруживаются другие микроорганизмы. Наблю­даются только лейкоциты и другая флора.
• Хламидий нельзя вырастить в культуре на искус­ственной среде, поскольку они являются облигат-ными внутриклеточными микроорганизмами. Для выращивания на живых организмах необходима тка­невая культура. При анализе на хламидиоз нельзя ис­пользовать аппликатор из шерсти, поскольку шерсть может подавлять хламидий. Культуральный анализ имеет чувствительность 70-100% и специфичность почти 100%, что делает его золотым стандартом диа­гностики.
• Чувствительность твердофазного иммунофермент-ного  анализа  (хламидиазим)  составляет  70-100%, а специфичность 97-99%. Чувствительность теста с   моноклональными антителами, сопряженными с флюоресцином (MicroTrak), составляет 70-100%, специфичность—97—99%.
• Chlamydia trachomatis определяется методом ампли­фикации нуклеиновых кислот (МАНК) в моче. Та­кие же тесты используются в анализах на гонорею. МАНК-тесты успешно применяются при обследова­нии трудных подростков, а также в условиях неот­ложной педиатрической помощи и в школах.*-' Забо­леваемость хламилиозом может снизиться в течение года, если провести обследование в школах.
• Материал, взятый на мазки по Папаниколау (на жид­кой основе), может использоваться для МАНК-теста.
• В случае положительного результата у пациентов низкой группы риска рекомендуется подтверждение культуральным методом, поскольку отмечаются лож-ноположительные результаты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Гонорея часто сочетается с хламидиозом, поэтому при подозрении на хламидиоз пациентам проводят иссле­дование на гонорею. Выделения при гонорее могут быть более гнойными, но не во всех случаях.
• Различить бактериальный вагиноз и хламидиоз по­могает запах ароматических аминов и наличие клю­чевых клеток.
• При трихомониазе отмечается клубничный цвет шей­ки матки и наличие трихомонад в нативном препара­те. Аминовый тест может быть также положительным.

ЛЕЧЕНИЕ

• Пациенты с диагнозом хламидийного цервнцита дол­жны пройти исследование на другие инфекции, пере­даваемые половым путем.
• Простой схемой является прием азитромицина (цит-ромакс) в дозе 1000 мг однократно с контролем в кли­нике. Эта схема является терапией первого выбора при хламидиозе во время беременности.
• Другие схемы включают доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или тетрацик­лин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.⁷ Нельзя запивать эти лекарства молочными продуктами.
• Офлоксации (флоксин) по 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней—альтернативный вариант, однако принимать лекарство следует натощак. Пре­парат противопоказан детям, беременным и кор­мящим женщинам, но он может также действовать против гонорейной инфекции. Левофлоксацин в дозе 500 мг перорально в течение 7 дней—еще одна фтор-хинолоновая альтернатива.
• Мета-анализ 12 рандомизированных клинических ис­пытаний азитромицина по сравнению с доксициклином в лечении генитальной хламидийной инфекции показал, что оба препарата были в равной степени эффективны, степень микробиологической излечен­ное™ при этом составила 97 и 98% соответственно.
• Лечение должно проводиться также половым партне­рам. Одним из вариантов лечения партнеров является выписка рецепта без посещения врача.

Препараты

• Эритромицин основной по 500 мг внутрь 4 раз в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Эритромицина сукцинат 800 мг внутрь 4 раз в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Офлоксациллин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Лефлоксацин 500 мг внутрь один раз в день в течение 7 дней

Препараты, рекомендованные в период бе­ременности

• Азитромицин 1 г внутрь однократно

ИЛИ

• Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней

Альтернативные дозировки препаратов, при профилактике болезней (CDC) в период беременности

• Эритромицин основной 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Эритромицин основной 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 14 дней

ИЛИ

• Эритромицина этилсукцинат 800 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Эритромицина этилсукцинат 400 мг внутрь 4 раза в день в течение 14 дней

РЕКОМЕНДАЦИИ

Для снижения передачи инфекции лицам, проходшим терапию по поводу хламидиоза, рекомендации воздерживаться от половых сношений в течение сем дней после терапии однократной дозой или после за вершения семидневной схемы лечения. Для сведения к минимуму повторной инфекции, па­циентам рекомендуют воздерживаться от половых контактов до излечения всех половых партнеров.

НАБЛЮДЕНИЕ

Контрольный тест (повторное тестирование через 3-4 : завершения терапии) не проводится лечение по рекомендованной  схеме, за исключением случаев евыполнение режима лечения, перси-имнтомов или реинфекции. Однако тест излеченность рекомендуется беременным женщи­нам.