РИСУНОК. Пациентка с экзофитной кондиломой и внутриэпителиальной неоплазией вульвы III степени (VIN). Увеличенный «литоральный капюшон, выявленный при осмотре, не связан с внутриэпителиальнои неоплазией вульвы.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
63-летняя темнокожая пациентка обратилась к врачу с жалобой на «узел» на большой половой губе (рис.). Женщина курит, но в остальном здорова. Очаг иногда зудит, но в целом бессимптомный. Пациентка обнаружила его примерно шесть месяцев назад, и с тех пор он медленно увеличивался в размерах. Онкологических заболеваний в семейном анамнезе нет. При осмотре обнаружена экзофитная остроконечная кондилома вокруг входа во влагалище и опухоль, которая оказалась внутриэпителиальнои неоплазией (ее пациентка называла «узлом»). Была выполнена биопсия, которая подтвердила наличие внутриэпителиальнои неоплазии вульвы степени III. Пациентку направили в отделение онкогинекологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак вульвы—четвертый по частоте среди гинекологических видов рака (после рака эндометрия, яичников и шейки матки). Он составляет 5% злокачественных заболеваний нижнего участка полового тракта у женщин. В США ежегодно регистрируется 3900 новых случаев и 870 летальных исходов вследствие этого заболевания.
75% случаев внутриэпителиальнои неоплазии вульвы встречается у женщин после менопаузы. Расовых предпочтений не отмечается.
Хотя заболеваемость инвазивной карциномой вульвы в последние два десятилетия остается стабильной, частота случаев insitu за последнее время возросла более чем в два раза. Это может быть результатом улучшения диагностики лечения внутриэпителиальнои неоплазии вульвы или же связано с возрастанием случаев заболевания среди молодых женщин.
РИСУНОК. Крупный план внутриэпителиальной неоплазии вульвы степени III на большой половой губе у той же женщины.
Внутриэпителиальная неоплазия вульвы считается предраковым состоянием, которое связано с утратой зрелости эпителиальных клеток и аномалиями клеточных ядер.
ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
В отличие от цервикальной внутриэпителиальной неоплазии, внутриэпителиальная неоплазия вульвы является многоочаговой и может находиться на вульве, анусе и промежности. Наиболее распространенными локализациями являются внутрилабиальные бороздки, задняя точка соединения малых половых губ и промежность
БИОПСИЯ
Биопсия тканей необходима для установления окончательного диагноза аномальных или подозрительных очагов. Биопсия подозрительных участков проводится после инъекции лидокаина и эпинефрина. Кровотечение останавливают кровоостанавливающим средством или электроприжиганием. На участки биопсии обычно не накладывают швы, они хорошо заживают вторичным натяжением. Биопсия язвенных участков берется по краю очага.
- В зависимости от глубины поражения эпителия, при гистологическом исследовании внутриэпителиальную неоплазию вульвы классифицируют как внутриэпителиальная неоплазия вульвы I степени (слабая дисплазия), II степени (умеренная дисплазия) или III степени (тяжелая дисплазия, карцинома insitu).
- Очаги внутриэпителиальной неоплазии вульвы III степени разделяют на три морфологических типа. Для базалиомного типа характерен утолщенный эпителий со сравнительно плоской, гладкой поверхностью. Бородавчатый тип напоминает поверхность кондиломы, а дифференцированный тип имеет утолщенный паракератотический эпителий с удлиненными и анастомозирующими эпителиальными выступами.
РИСУНОК.Та же пациентка, что и на рисунке 83-5, после проведения пункционной биопсии в самых подозрительных участках. Все биопсии показывают умеренную дисплазию эпителия, внутриэпителиальную неоплазию вульвы степени II в сочетании с изменениями, вызванными вирусом папилломы человека.
ДИФФ ДИАГНОЗ
- Микропапилломатоз — это состояние с аномально выраженными сосочками преддверия влагалища, что представляет собой доброкачественный вариант нормы. Гиперплазия сальных желез проявляется многочисленными мелкими желтоватыми папулами, идущими от линии Харта (граница между кератинизированной кожей и слизистой оболочкой) до кожи, имеющий волосяной покров. Это доброкачественное состояние.
- Вирус папилломы человека является причиной остроконечных генитальных кондилом. При этом более чем у трети женщин наблюдается сочетанная внутри-эпителиальная неоплазия шейки матки. Экзофитные кондиломы в типичных случаях веррукозные и обычно располагаются группами. Их можно обнаружить на любом участке поверхности вульвы, и диагноз обычно устанавливается по характерному внешнему виду.
- Вирус простого герпеса типа 1 и 2 вызывает появление сгруппированных везикул и язв и ассоциируется с генитальными очагами.
- Очаги контагиозного моллюска появляются в виде небольших папул с центральным вдавлением и творожистым содержимым.
- Вторичный сифилис часто проявляется в форме серого очага по типу бляшки (широкая кондилома).
- При паховой гранулеме возникают небольшие красные очаги в период от трех недель до трех месяцев после инокуляции. Очаги развиваются в эрозивные изъязвления, что приводит к фиброзу и спайкам половых губ.
- Грибковые инфекции часто поражают кожу и обычно вызываются Candidaalbicans. Пациентки, как правило, жалуются на жжение и зуд. При осмотре поверхность кожи красная, и наблюдаются сателлитные очаги. Могут также отмечаться белые творожистые выделения
- Паховая дерматофития проявляется гиперемированным участком с четкими, приподнятыми границами на внутренней поверхности бедер и часто переходит в перианальную область и промежность.
- Склеротический лишай клинически и гистологически напоминает ограниченную или локализованную склеродермию (морфеа) и проявляется белыми атрофическими пятнами с эритемой и потерей волос. Участки иутриэпителиальную неоплазию подвергаться биопсии.
ЛЕЧЕНИЕ
РИСУНОК. Склероатрофический лишай у 55-летней женщины. На участке, указанном стрелкой, была взята биопсия для подтверждения диагноза и исключения внутриэпителиальной неоплазии вульвы
- Пациентки с внутриэпителиальной неоплазией вульвы I степени должны находиться под постоянным наблюдением врача.
- Очаги у пациенток с внутриэпителиальной неоплазией вульвы II и III степени подлежат удалению. Базалиомные и бородавчатые очаги внутриэпителиальной неоплазии вульвы на лишенной волосяного покрова коже удаляют методом абляции. Дифференцированные очаги и любые очаги на коже с волосяным покровом подлежат широкой эксцизии. Материал удаленных очагов исследуют на наличие остаточных признаков заболевания по краю очага.
- Традиционно для терапии внутриэпителиальной неоплазии вульвы применяется крем 5-фторурацила, который вызывает химическую десквамацию очага.Его применение может вызвать значительное жжение, зуд, воспаление, отек, иногда болезненные изъязвления. До начала лечения 5-фторурацилом обязательна биопсия для исключения инвазивного заболевания.
- Крем Имиквимод является местным иммуномодуля-тором, который одобрен Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения аногенитальных бородавок, актинического кератоза и некоторых типов базальноклеточных карцином. В нескольких небольших пилотных исследованиях он применялся для лечения многоочаговой внутриэпителиальной неоплазии вульвы II и III степени. Крем наносится пациенткой самостоятельно 3 раза в неделю в течение 6-34 недель.