КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
У 23-летней женщины в мазке по Папаниколау выявлена плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия. При кольпоскопии на шейке матки обнаружены ацетобелые изменения, соответствующие дисплазии шейки матки (ДШМ) I степени (рис.). Других подозрительных изменений не выявлено, после биопсии ацетобелой зоны подтвержден диагноз ДШМ I. При эндоцервикальном кюретаже патологических изменений не выявлено. Во время очередного визита врач и пациентка вместе решили продолжить пристальное наблюдение и повторить мазок по Папаниколау через 6 и 12 месяцев.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При плоскоклеточной интраэпителиальной дисплазии низкой степени, по результатам исследования мазка, изменения обычно вызваны инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) или дисплазией шейки матки (ДШМ) I степени. Общая частота патологических результатов исследования мазков по Папаниколау часто оценивается на основании региональных исследований. Например, в обсервационном групповом исследовании плановых цервикальных мазков в северо-восточных штатах США среди женщин всех возрастов (п= 150052) атипичные плоские клетки выявлялись с частотой 9,8:1000, плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия низкой степени диагностировалась с частотой 3,5:1000, отрицательный результат при исследовании плановых мазков был получен в 278,5 случаях на 1000 исследований.
РИСУНОК. Кольпоскопическая картина ацетобельных изменений шейки матки при ДШМ I после орошения уксусной кислотой. Обратите внимание на неровные географические границы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
РИСУНОК. Картина ацетобельных изменений шейки матки при ДШМ I.
РИСУНОК. Кольпоскопическая картина нечетких изменений передней губы. Обратите внимание на световой рефлекс сразу же над зоной изменений, который можно ошибочно принять за истинное поражение.
- Практически каждая ДШМ вызывается ВПЧ. От десяти до 15% дисплазий ДШМ I прогрессируют до ДШМ II-III, а 0,3% из них перерождаются в рак.
- Невозможно предсказать, будут ли дисплазия ДШМ I или простое поражение ВПЧ (рис.) прогрессировать или регрессировать.
- Стандартным методом диагностики цервикальной дисплазии является кольпоскопия. Это предполагает применение микроскопа для осмотра шейки матки после орошения уксусной кислотой (рис.) и раствором Люголя для временной окраски шейки матки. Шейка матки и влагалище осматриваются под увеличением, выявляются все аномальные зоны. Если результаты кольпоскопии удовлетворительны (осмотрена вся переходная зона и все изменения на всем протяжении), выполняется прицельная биопсия всех измененных участков и особенно—наиболее измененных зон.
- Атипичная переходная зона определяется как зона с изменениями, характерными для дисплазии или неоплазии. Изменения толщины, плотности клеток, степени дифференцировки и продукции кератина определяют цвет и снижение прозрачности эпителия, и могут вызывать такие патологические изменения, как лейкоплакия и ацетобелый эпителий.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз аномальных изменений шейки матки низкой степени ставится при кольпоскопии. Изменения, при наличии которых ставится диагноз:- Ацетобелые изменения. Транзиторное побледнение эпителия после орошения уксусной кислотой может быть признаком патологических изменений и указывать на увеличение плотности ядер. Чем более остроугольные границы имеет зона изменений, тем более вероятно наличие дисплазии. Края дисплазии низкой степени обычно сглажены или имеют «географические» очертания. Большинство изменений легкой степени выглядят белоснежными с блестящей поверхностью. Характерные сосочковые изменения поверхности обычно указывают на наличие ВПЧ-инфекции.
- Пунктация — это точечный рисунок, образованный концами мелких капиллярных петель, часто наблюдаемый в пределах ацетобелой зоны, выглядит как красные точки, от мелких до грубых. Мелкая пунктация образуется правильно расположенными сосудами мелкого калибра, обычно сопутствует доброкачественным состояниям или дисплазиям низкой степени.
- Прокрашивание йодом (тест Шиллера) с целью выявления непрокрашиваемых зон может применяться при необходимости дальнейшего уточнения зоны возможной биопсии . Не нужно выполнять этот тест в каждом случае. Четкое разграничение, вызываемое применением раствора Люголя, бывает очень выраженным и очень информативно.
- Биопсия обычно показана для гистологического уточнения степени атипии имеющихся изменений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
РИСУНОК. Кольпоскопическая картина кондиломы шейки матки. Обратите внимание на яркий эффект ацетобелой зоны, обычный для кондиломы.
РИСУНОК.Кольпоскопическая картина шейки матки после орошения раствором Люголя. Патологические изменения ДШМ I—это зоны на шейке матки, которые не окрасились в коричневый цвет йодом раствора Люголя. Из неокрашенных зон можно позже взять биопсию. Эта методика называется тестом Шиллера.
- Поражения ДШМ I и ВПЧ необходимо дифференцировать с доброкачественными воспалительными изменениями, в том числе с грибковым вагинитом и заболеваниями, передающимися половым путем, которые обычно проявляются вагинальным зудом, появлением запаха и/или выделений.
- Необходимо также исключать дисплазию высокой степени (ДШМ II/III) и рак, обычно с помощью кольпоскопии и биопсии .
- В соответствии с методическими рекомендациями 2006 г. оптимальной тактикой при ДШМ I и удовлетворительных результатах кольпоскопии являются повторные цитологические исследования через 6 и 12 месяцев или анализ ДНК на различные типы ВПЧ через 12 месяцев. Большинство случаев ДШМ I разрешаются самостоятельно.
- Наблюдение без проведения терапии приемлемо у беременных женщин и подростков с ДШМ I и неудовлетворительной кольпосокпией.
- Способы лечения ДШМ можно разделить на химические деструктивные, хирургическую абляцию и хирургическое иссечение. Обычно применяются криотерапия, лазер и петлевая электроэксцизия.
- Амбулаторная криотерапия шейки матки показана пациенткам с небольшими по площади изменениями, не проникающими в цервикальный канал. Перед выполнением любой абляции рекомендуется исследование материала цервикального канала.
- При обширных поражениях (более 1 дюйма в диаметре, более 0,5 дюйма от маточного зева, или поражающее более двух квадрантов шейки матки) больше подходит петлевая электроэксцизия или лазеркоагуляция.
НАБЛЮДЕНИЕ
- Осмотры через интервалы в 4-6 месяцев с выполнением кольпоскопии или чередованием кольпоскопии с мазками по Папаниколау до тех пор, пока на двух осмотрах подряд результаты осмотров не будут нормальными. Рецидив чаще всего развивается в первые два года после проведенного лечения. Дисплазия чаще всего рецидивирует в зеве и на наружных краях.
- После получения последовательно двух отрицательных результатов мазков по Папаниколау или одного отрицательного анализа ДНК на ВПЧ высокого онкогенного риска пациентка должна ежегодно проходить скрининговое обследование.