КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
З6-легная женщина наблюдается по поводу постоянно аномальных мазков по Папаниколау. Она курит, в последние годы она часто меняет половых партнеров. Хотя в прошлом у нее было несколько «плохих мазков», она утверждает, что ей никогда не требовалось лечения. При кольпоскопии у нее выявлена плотная ацетобелая (AW) дисплазия, взята биопсия (рис). При гистологическом исследовании диагностирована дисплазия шейки матки (ДШМ) III степени, пациентке выполнена петлевая электрозкецизия. Патологических изменений краев удаленных тканей выявлено не было, рецидива не было в течение трех лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Общая частота аномальных мазков по Папаниколау обычно подсчитывается на основании местных или региональных исследований. Например, в обсервационном групповом исследовании плановых цервикальных мазков на северо-западе Соединенных Штатов среди женщин всех возрастов (п=150052) частота диагностики интраэпитедиальных днеплазий высокой степени составило 0,8 на 1000, для сравнения, отрицательные результаты исследования плановых мазков были получены в 27S3 случаях на 1000.
РИСУНОК. Плотная ацетобелая (побелевшая после орошения уксусом) дисплазия с «подвернутыми» краями у пациентки с дисплазией высокой степени. Под контролем кольпоскопии взята биопсия, диагностирована ДШМ III.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
В мазках при тяжелых плоскоклеточных интраэпителиальных дисплазиях выявляются аномальные незрелые парабазилярные клетки. Они характеризуются увеличенным соотношением ядро/цитоплазма, увеличенными гнперхроматическими ядрышками, несколькими ядрышками и имеют гранулярный или ретикулярный вид.
При гистологическом исследовании аномальное созревание и атипия ядер определяет степень ДШМ.
- Койлоцитоз (перинуклеарная цитоплазматическая вакуолизация) указывает на инфекцию вируса папилломы человека (ВПЧ) и выявляется при ДШМ высокой степени. Диагноз ДШМ высокой степени ставится, если незрелые базалоидные клетки распространены за пределы нижней трети эпителия. При усилении тяжести дисплазии также усиливается скученность ядер, плеоморфизм, увеличивается число нормальных и аномальных митозов, утрачивается полярность. При отсутствии лечения ДШМ II приблизительно в 43% случаев спонтанно регрессирует, в 35% перси-стирует и 22% прогрессирует в карциному insituили инвазивный рак.2 Чаще ДШМ II разрешается у подростков.
- Нелеченая ДШМ III примерно в 32% случаев регрессирует, в 56% персистирует и 14% случаев ДШМ III прогрессирует в карциному in situ или инвазивный рак.Традиционно считается, что ДШМ высокой степени возникает в небольшом фокусе в пределах более обширной зоны ДШМ низкой степени, затем расширяется и постепенно замещает собой большую часть зоны дисплазии низкой степени.
- Эту «моноклональную» теорию подтверждает тот факт, что между пиками частоты ДШМ I и ДШМ II/ III имеется пятилетний промежуток, и что выявление плоскоклеточной интраэпителиальной дисплазии в мазке по Папаниколау значительно повышает риск выявления ДШМ высокой степени при последующих мазках. о Подсчет частоты прогрессирования затруднен, поскольку в большинстве исследований для постановки точного диагноза выполнялась биопсия шейки матки, манипуляция, которая влияет на прогрессирование заболевания. После того, как было установлено, что в большинстве случаев дисплазия ДШМ I регрессирует или персистирует, возникло предположение, что, возможно, ДШМ высокой степени развивается параллельно и, в некоторой степени, независимо от ДШМ низкой степени,
- Эта теория подтверждается тем, что ДШМ III может развиться и в отсутствии выявляемой предшествовавшей дисплазии ДШМ низкой степени, и что ДШМ высокой степени почти всегда выявляется ближе к границе между цилиндрическим и плоским эпителием, чем сопутствующая дисплазия низкой степени. Также было установлено, что у ВПЧ 16/18-позитивных женщин частота развития в течение двух лет ДШМ высокой степени составила 39% по сравнению с ВПЧ-негативными женщинами.
- Schiffman et al. сообщили, что в большой группе ВПЧ-положительных женщин в течение 4-летнето периода наблюдения и ДШМ I, и ДШМ II/III дисплазии развивались в одни и те же сроки.
РИСУНОК. При кольпоскопии у пациентки с плоскоклеточной интраэпителиальной дисплазией высокой степени выявлена лейкоплакия (белое образование, уксус не применялся) шейки матки.
Какая из двух теорий верна, является предметом споров. Многие практикующие врачи все еще лечат дисплазии ДШМ I степени, опираясь на моноклональную теорию, или на предположение, что если оба патологических процесса развиваются одновременно, то лечение дисплазии ДШМ I, возможно, является лучшим способом избавиться от ДШМ высокой степени. Другие считают, что дисплазию ДШМ I следует наблюдать, а лечение показано только при ДШМ высокой степени.
РИСУНОК. При кольпоскопии у пациентки с дисплазией высокой степени видна грубая пунктация шейки матки.
РИСУНОК. AW эпителий и грубая пунктация той же шейки матки (стрелка). При биопсии этой зоны диагностирована ДШМ III.
ДИАГНОСТИКА
- Лейкоплакия, показанная на рисунке, обычно выглядит как выступающая белая бляшка, видимая без применения уксусной кислоты. При этом состоянии толстый кератиновый слой скрывает нижележащий эпителий, что может быть проявлением тяжелой дисплазии или рака. Однако такие изменения могут сопутствовать и доброкачественным процессам, всегда показана биопсия.
- AW эпителий, видимый после орошения уксусной кислотой, является характерным признаком дисплазии ДШМ И/Ш (рис. ). AW-эффект, как правило, развивается медленнее и сохраняется дольше, чем при дисплазии низкой степени. Края ДШМ высокой степени более прямые и четкие по сравнению с нечеткими, извилистыми «географическими» границами ДШМ I или поражения ВПЧ.
- Если ДШМ высокой степени сосуществует в одной зоне с дисплазией более низкой степени, дисплазия более высокой степени часто отграничивается четким внутренним краем (эффект «граница внутри границы»).
- При более высоких стадиях ДШМ часто наблюдается потеря десмосом (межклеточных мостиков), фиксирующих эпителий к базальной мембране, вследствие этого ткань легко отслаивается. Такое нарушение целостности ткани должно наводить на подозрение о дисплазии высокой степени. Крайним проявлением этих нарушений является изъязвление, иногда развивающееся при инвазивном процессе.
- Дисплазия ДШМ высокой степени обычно локализуется вблизи или соприкасается с границей между цилиндрическим и плоским эпителием, даже когда находится в пределах более обширной дисплазии.
- Узелковые выступы и изъязвление на поверхности измененных тканей должны вызывать подозрения о наличии дисплазии высокой степени или инвазивного рака.
Усиление выработки местных факторов, в том числе фактора ангиогенеза опухолей или эндотелиального сосудистого фактора роста, которые гораздо чаще вырабатываются при дисплазии ДШМ III, вызывают аномальную поверхностную васкуляризацию, проявляющуюся в виде пунктации, мозаицизма и явных аномальных сосудов. Однако в большинстве случаев дисплазии высокой степени аномальные сосуды вообще не развиваются. Пунктация — это точечный рисунок, образованный концами мелких капиллярных петель, часто наблюдаемый в пределах AW зоны, выглядит как красные точки, от мелких до грубых. Грубая пунктация образуется сосудами ббльшего калибра, расположенными через неравномерные промежутки, чаще встречается при более высоких степенях дисплазии.
Мозаицизм — это аномальный рисунок, образованный мелкими кровеносными сосудами, образующими сливающийся рисунок черепицы или мелкой проволочной сетки с красноватыми границами. Мозаицизм появляется, когда капилляры прорастают на поверхности эпителия или вблизи нее в зоне дисплазии и образуют перегородки между островками про-лиферирующего эпителия. Мозаицизм по механизму развития очень близок пунктации и часто выявляется в одних и тех же зонах дисплазии. Грубая мозаика создает эффект неровной булыжной мостовой с крупными расширенными сосудами, такие изменения очень часто сопутствуют ДШМ П/Ш.
ДИФФ ДИАГНОЗ
Дисплазию ДШМ II/III необходимо дифференцировать от доброкачественных воспалительных изменений, особенно от трихомонадной и хламидийной инфекции, которая обычно проявляется вагинальным зудом, появлением запаха и/или выделений.
Плоские ВПЧ поражения могут симулировать плотные AW изменения при дисплазии ДШМ П/Ш. Дисплазии ДШМ П/Ш необходимо дифференцировать как от ДШМ I, так и от рака.
ЛЕЧЕНИЕ
- Кроме особых случаев, необходимо проводить лечение женщин с гистологически подтвержденной Дисплазией ДШМ П/Ш. У пациенток, не достигших 21 года, дисплазию ДШМ II можно наблюдать под контролем кольпоскопии и мазков по Папаниколау.Эффективное лечение ДШМ ПЛИ требует удаления всей переходной зоны, а не только зоны дисплазии. При лечении ДШМ и при удовлетворительных результатах кольпоскопии эффективны любые методы абляции или эксцизии. Однако поскольку методики эксцизии позволяют выполнять гистологическую диагностику недиагностированного микроинвазивного или оккультного инвазивного рака, некоторые врачи предпочитают этот метод при лечении гистологически подтвержденной ДШМ П/Ш.
- И эксцизия, и абляция являются приемлемыми методами лечения взрослых небеременных женщин с гистологически диагностированной ДШМ II/III и удовлетворительными результатами кольпоскопии. Подросткам и молодым женщинам с гистологически подтвержденным CIN II предпочтительнее наблюдение с выполнением цитологического исследования и кольпоскопии через интервалы в шесть месяцев, но также возможно проведение лечения.
- Тактика наблюдения неприемлема при ведении женщин с дисплазией ДШМ II, за исключением беременных и очень исполнительных подростков с удовлетворительными результатами кольпоскопии и отрицательными результатами исследования мате-риала цервикального кюретажа.
- В ходе рандомизированного клинического исследования было продемонстрировано, что использование презерватива способствует регрессии ДШМ и элиминации ВПЧ.
- Из-за того, что у некоторых женщин с гистологически подтвержденной ДШМ и неудовлетворительными результатами кольпоскопии выявляется оккультный инвазивный рак, им показано выполнение эксцизии. Криоконизация и петлевая электроконизация позволяют выполнять эффективную диагностику и лечение таких пациенток.
НАБЛЮДЕНИЕ
- После проведения лечения по поводу ДШМ II /III, доступные методы контроля включают цитологические исследования с кольпоскопией или без нее через интервалы в 4-6 месяцев до получения трех отрицательных результатов, или отрицательный результат анализа ДНК ВПЧ не ранее чем через шесть месяцев после проведенного лечения.
- Предпочтительной тактикой ведения ДШМ, выявленной в крае образца ткани эндоцервикального канала после диагностической или лечебной эксцизии, является кольпоскопия и взятие образцов ткани эндоцервикального канала на 4-6 месяце наблюдения.