КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
91-летняя женщина поступила в приемную отделения неотложной помощи с сильными болями в правом среднем пальце кисти (рис.). При расспросе выяснено, что она отмечала отекание пальца в течение примерно года. При пальпации области дистального межфалангового сустава выявлено уплотнение, флюктуация отсутствует. Была выполнена рентгенография пальца результаты представлены на рис. Результаты рентгенографии и физикального обследования характерны для острого подагрического артрита, осложнившего подагрический тофус. Диагноз был подтвержден при аспирации жидкости из зоны отека пальца, при исследовании выявлены отрицательные двупреломляющие иглоподобные кристаллы, расположенные как внутри-клеточно, так и внеклеточно. Назначен колхицин 0,6 мг каждый час, боли значительно уменьшились в течение четырех часов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составлял 10,7 мг/дл. Прием колхицина вызвал понос, но в данном случае терапия была продолжена, поскольку применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) было сочтено еще более опасным из-за имеющегося в анамнезе эпизода желудочного кровотечения на фоне приема НПВС.
РИСУНОК. Острый подагрический артрит. Осложнившийся тофус.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Подагрой страдают от 1% до 2% населения США и приблизительно 6% мужчин старше 80. Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Подагра обычно развивается в возрасте старше 30 лет у мужчин и после менопаузы у женщин; заболевание носит семейный характер примерно у 40% пациентов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Подагра характеризуется накоплением мочевой кислоты, гиперурикемией, эпизодическим острым и хроническим артритом, и отложением кристаллов мочевой кислоты в соединительной ткани и почках. Подагра вызывается:
- Дефектами метаболизма мочевой кислоты.
- Онкологическими заболеваниями (например, множественная миелома, болезни крови).
- Хроническими болезнями почек.
- Псориазом.
- Алкоголизмом.
- Препаратами, снижающими экскрецию мочевой кислоты, в том числе тиазидными диуретиками, петлевыми диуретиками, низкими дозами салицилатов, циклоспорином, ниацином, этамбутолом и пиразинамидом.
Подагра часто вызывается гиперурикемией вследствие либо гиперпродукции, либо недостаточной экскреции. У 80-90% больных подагрой болезнь вызвана недостаточной экскрецией.
Симптомы подагры вызываются отложением кристаллов моноурата натрия (МУН), вызывающих местное воспаление, некроз тканей, фиброз и подхрящевую деструкцию кости.
РИСУНОК.Рентгенограмма того же пальца (рис.): видны несколько тофусов (отложения моноурата натрия — МУН) в мягких тканях над третьим дистальным межфаланговым суставом. Обратите внимание на типичные изменения под тофусом по типу «пробойника». Это подхрящевая деструкция кости.
РИСУНОК. Подагра — типичные воспалительные изменения первого плюснефалангового сустава.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Подагра обычно начинается острым приступом, чаще всего ночью, длительностью несколько часов.
- Иногда развитию подагры предшествуют повышение температуры тела, ознобы и артралгии. Первоначально может поражаться только один сустав, но обычно поражаются и другие суставы — пальцев рук и ног (75%), коленные и голеностопные (50%).
- Наиболее часто поражается первый плюснефаланговый (ПФ) сустав, изначально именно это поражение и называлось подагрой (рис.).
- Поражение суставов часто асимметричное.
- Пораженные суставы часто отечны, кожа гиперемирована, горячая и болезненна при пальпации и движениях. Симптомы проходят в течение 3-10 дней.
- Тофусы могут встречаться в области плюснефаланговых суставов, локтей, кистей и ушей.
- Переедание или злоупотребление алкоголем, травма, оперативные вмешательства и тяжелые общие заболевания могут стать факторами, провоцирующими подагру.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Уровень мочевой кислоты в крови часто повышен, но варьирует в течение недель, а у 25% больных подагрой находится в пределах нормы.
- Назначайте суточный анализ мочи для оценки секреции мочевой кислоты.
- Подтверждению диагноза способствует выявление при микроскопии в поляризованном свете отрицательных двупреломляющих (желтые на красном фоне) кристаллов МУН в синовиальной жидкости или аспирате тофуса, но имеются лишь ограниченные данные об информативности этого признака.
- Даже при световой микроскопии можно выявить преломляющие свет иглообразные кристаллы мочевой кислоты в суставной жидкости.
- Диагностические признаки, применяемые при подтверждении диагноза подагры, основаны на критериях Американского колледжа ревматологии, разработанных в 1977 г.:
- Моноартрит.
- Гиперемия кожи в области сустава. ) Поражение первого ПФ сустава.
- Односторонний приступ артрита первого ПФ сустава.
- Односторонний приступ артрита голеностопного сустава.
- Выявление тофусов.
- Гиперурикемия.
- Асимметричный отек сустава на рентгенограмме. Субкортикальные кисты на рентгенограммах.
- Кристаллы МУН в суставной жидкости.
- Посев суставной жидкости стерилен.
- Наличие 6 из этих 11 критериев способствуют подтверждению диагноза подагра (LR+ 20, LR- 0,02).
РИСУНОК. 52-летний бездомный мужчина с острым моноартикулярным подагрическим артритом, проявляющимся болями и отеком коленного сустава. В аспирированной из сустава жидкости выявлены опалесцирующие элементы. (Б) При световой микроскопии суставной жидкости видны многочисленные преломляющие свет иглоподобные кристаллы мочевой кислоты. Стрелка указывает на конгломерат иглообразных кристаллов мочевой кислоты.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Хотя на ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании патологических изменений не выявляется, развивающиеся позже эрозии по типу «пробойника» («крысиные укусы») могут иметь диагностическое значение, особенно при сочетании с тофусами
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Кроме подагры, дифференциальный диагноз воспалительного моноартрита включает следующие состояния:
- Целлюлит — движения в суставе болезненны, посев синовиальной жидкости отрицательный.
- Гнойный артрит — повышение температуры тела, движения в суставе болезненны, в синовиальной жидкости большое количество лейкоцитов, посев положительный.
- Ревматоидный артрит — симметричное поражение суставов (обычно кистей), медленное начало, посев синовиальной жидкости отрицательный (см. главу 92).
- Псевдоподагра—проявления схожи с подагрой, в синовиальной жидкости отложения в виде коротких палочек, преломление света кристаллами — синие на красном фоне (кальция дигидрат дифосфат).
ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПОДАГРЫ:
- НПВС, такие как индометацин 50-75 мг каждые 6-8 часов, пациентам с сохранной функцией почек (креатинин сыворотки менее 2,0 мг/дл) и не страдающим язвенной болезнью.
- Колхицин от 0,5 до 0,6 мг каждый час до 10 доз до стихания симптомов. У большинства пациентов перед уменьшением болей развивается понос.
- Внутрисуставная инъекция длительно действующих стероидов (например, триамцинолона ацетонида, 10-40 мг в зависимости от размера сустава).
- Пациентам, не способным принимать препараты внутрь—кортикостероиды внутримышечно или внутривенно.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА
Лечение хронической подагры включает сочетание диеты и медикаментозного лечения (если возможно), прием препаратов, снижающих продукцию мочевой кислоты и/ или препараты, усиливающие ее секрецию (путем блокирования реабсорбции).
Уровень мочевой кислоты в моче помогает при выборе препарата: уровень >600 до 800 мг/24 часа указывает на необходимость блокировать продукцию мочевой кислоты аллопуринолом, при уровне < 600 мг/24 часа необходимо назначить урикозурические препараты. Методы лечения включают:
- Уменьшение употребления богатой пуринами пищи (например, мясные субпродукты, красное мясо и морепродукты).
- Увеличение потребления жидкости до 2000 мл/д.
- Снижение употребления алкоголя.
- Изменение медикаментозного лечения: прекращение приема аспирина (низкие дозы до 2 г/д вызывает задержку мочевой кислоты); желательно прекращение приема тиазидных диуретиков.
- Прием аллопуринола (100-300 мг/д при легкой подагре; пациентам с умеренной и тяжелой подагрой с тофусами назначайте 400-600 мг/д, максимальная суточная доза 800 мг/д).
- Поскольку такая терапия может спровоцировать острый приступ подагры, для снижения частоты и тяжести обострений назначайте колхицин (0,6 мг дважды в день в течение первых шести месяцев лечения) одновременно с началом терапии аллопури-нолом.
- Для подбора оптимальной дозировки возможно титрование аллопуринола, начиная с 100 мг/д до достижения уровня мочевой кислоты сыворотки менее 6,0.
- Пациентам с уровнем экскреции мочевой кислоты менее 600 мг/24 часа с нормальной функцией почек моложе 60 лет при отсутствии в анамнезе уролитиаза возможно назначение урикозурических препаратов (пробеницид, 250 мг дважды в день, увеличивая дозу до 2-3 г/д или сульфинпиразон, 50-100 мг дважды в день, увеличивая дозу до 200-400 дважды в день).
Возможно назначение пациенту цитрата калия внутрь (10-20 мг 3—4 раза в день) для профилактики камнеобразования в моче, поскольку урикозурические препараты увеличивают экскрецию мочевой кислоты с мочой.
РИСУНОК. Тяжелая подагра с тофусами и деформацией костей.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Пациентам рекомендуют снизить вес, минимизировать прием алкоголя, есть меньше мяса и морепродуктов, получать больше белка из молочных продуктов.
НАБЛЮДЕНИЕ
- При отсутствии лечения часто развивается рецидив приступа, который протекает тяжелее первого; у 60% пациентов приступ рецидивирует в течение первого года, еще у 25% в течение двух лет.
- Колхицин 0,5 мг до 3 раз в день снижает количество приступов, но может не замедлять деструкцию суставов.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
- Употребление молочных продуктов — средство профилактики подагры.
- Большое количество китайских и вьетнамских лечебных трав и растений обладают свойствами ингибиторов ксантиноксидазы, но очень немногие из них были испытаны клинически.