КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

91-летняя женщина поступила в приемную отделения неотложной помощи с сильными болями в правом сред­нем пальце кисти (рис.). При расспросе выяснено, что она отмечала отекание пальца в течение пример­но года. При пальпации области дистального межфалангового сустава выявлено уплотнение, флюктуация отсутствует. Была выполнена рентгенография пальца результаты представлены на рис. Результаты рент­генографии и физикального обследования характерны для острого подагрического артрита, осложнившего подагрический тофус. Диагноз был подтвержден при аспирации жидкости из зоны отека пальца, при иссле­довании выявлены отрицательные двупреломляющие иглоподобные кристаллы, расположенные как внутри-клеточно, так и внеклеточно. Назначен колхицин 0,6 мг каждый час, боли значительно уменьшились в течение четырех часов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составлял 10,7 мг/дл. Прием колхицина вызвал понос, но в данном случае терапия была продолжена, поскольку применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) было сочтено еще более опасным из-за имеющегося в анамнезе эпизода желудочного кровотече­ния на фоне приема НПВС.

Острый подагрический артрит

РИСУНОК. Острый подагрический артрит. Осложнившийся тофус.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Подагрой страдают от 1% до 2% населения США и приблизительно 6% мужчин старше 80. Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Подагра обычно развивается в возрасте старше 30 лет у мужчин и после менопаузы у женщин; заболевание носит семейный характер примерно у 40% пациен­тов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Подагра характеризуется накоплением мочевой кислоты, гиперурикемией, эпизодическим острым и хроническим артритом, и отложением кристаллов мочевой кислоты в соединительной ткани и почках. Подагра вызывается: 

  • Дефектами метаболизма мочевой кислоты.
  • Онкологическими заболеваниями (например, множе­ственная миелома, болезни крови).
  • Хроническими болезнями почек.
  • Псориазом.
  • Алкоголизмом.
  • Препаратами, снижающими экскрецию мочевой кис­лоты, в том числе тиазидными диуретиками, петле­выми диуретиками, низкими дозами салицилатов, циклоспорином, ниацином, этамбутолом и пиразинамидом.

Подагра часто вызывается гиперурикемией вследствие либо гиперпродукции, либо недостаточной экскреции. У 80-90% больных подагрой болезнь вызвана недоста­точной экскрецией.

Симптомы подагры вызываются отложением кри­сталлов моноурата натрия (МУН), вызывающих мест­ное воспаление, некроз тканей, фиброз и подхрящевую деструкцию кости.

Рентгенограмма того же пальца: видны несколько тофусов (отложения моноурата натрия )

РИСУНОК.Рентгенограмма того же пальца (рис.): видны несколько тофусов (отложения моноурата натрия — МУН) в мягких тканях над третьим дистальным межфаланговым суста­вом. Обратите внимание на типичные изменения под тофусом по типу «пробойника». Это подхрящевая деструкция кости.

Подагра — типичные воспалительные измене­ния первого плюснефалангового сустава

РИСУНОК. Подагра — типичные воспалительные измене­ния первого плюснефалангового сустава.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Подагра обычно начинается острым приступом, чаще всего ночью, длительностью несколько часов.
  • Иногда развитию подагры предшествуют повышение температуры тела, ознобы и артралгии. Первоначаль­но может поражаться только один сустав, но обычно поражаются и другие суставы — пальцев рук и ног (75%), коленные и голеностопные (50%).
  • Наиболее часто поражается первый плюснефаланговый (ПФ) сустав, изначально именно это поражение и называлось подагрой (рис.).
  • Поражение суставов часто асимметричное.
  • Пораженные суставы часто отечны, кожа гиперемирована, горячая и болезненна при пальпации и дви­жениях. Симптомы проходят в течение 3-10 дней.
  • Тофусы могут встречаться в области плюснефаланговых суставов, локтей, кистей и ушей.
  • Переедание или злоупотребление алкоголем, травма, оперативные вмешательства и тяжелые общие забо­левания могут стать факторами, провоцирующими подагру.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Уровень мочевой кислоты в крови часто повышен, но варьирует в течение недель, а у 25% больных подагрой находится в пределах нормы.
  • Назначайте суточный анализ мочи для оценки секре­ции мочевой кислоты.
  • Подтверждению диагноза способствует выявление при микроскопии в поляризованном свете отрица­тельных двупреломляющих (желтые на красном фо­не) кристаллов МУН в синовиальной жидкости или аспирате тофуса, но имеются лишь ограниченные данные об информативности этого признака.
  • Даже при световой микроскопии можно выявить пре­ломляющие свет иглообразные кристаллы мочевой кислоты в суставной жидкости.
  • Диагностические признаки, применяемые при под­тверждении диагноза подагры, основаны на критери­ях Американского колледжа ревматологии, разрабо­танных в 1977 г.:
  • Моноартрит.
  • Гиперемия кожи в области сустава. ) Поражение первого ПФ сустава. 
  • Односторонний приступ артрита первого ПФ су­става.
  • Односторонний приступ артрита голеностопного сустава.
  • Выявление тофусов.
  • Гиперурикемия.
  • Асимметричный отек сустава на рентгенограмме. Субкортикальные кисты на рентгенограммах.
  • Кристаллы МУН в суставной жидкости.
  • Посев суставной жидкости стерилен.
  • Наличие 6 из этих 11 критериев способствуют под­тверждению диагноза подагра (LR+ 20, LR- 0,02).

острым моноартикулярным подагрическим артритом

РИСУНОК. 52-летний бездомный мужчина с острым моноартикулярным подагрическим артритом, проявляющимся болями и отеком коленного сустава. В аспирированной из суста­ва жидкости выявлены опалесцирующие элементы. (Б) При све­товой микроскопии суставной жидкости видны многочисленные преломляющие свет иглоподобные кристаллы мочевой кислоты. Стрелка указывает на конгломерат иглообразных кристаллов мочевой кислоты.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Хотя на ранних стадиях заболевания при рентгеноло­гическом исследовании патологических изменений не выявляется, развивающиеся позже эрозии по типу «про­бойника» («крысиные укусы») могут иметь диагности­ческое значение, особенно при сочетании с тофусами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кроме подагры, дифференциальный диагноз воспали­тельного моноартрита включает следующие состояния:

  • Целлюлит — движения в суставе болезненны, посев синовиальной жидкости отрицательный.
  • Гнойный артрит — повышение температуры тела, движения в суставе болезненны, в синовиальной жид­кости большое количество лейкоцитов, посев поло­жительный.
  • Ревматоидный артрит — симметричное поражение суставов (обычно кистей), медленное начало, посев синовиальной жидкости отрицательный (см. гла­ву 92).
  • Псевдоподагра—проявления схожи с подагрой, в си­новиальной жидкости отложения в виде коротких палочек, преломление света кристаллами — синие на красном фоне (кальция дигидрат дифосфат).

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПОДАГРЫ:

  • НПВС, такие как индометацин 50-75 мг каждые 6-8 часов, пациентам с сохранной функцией почек (креатинин сыворотки менее 2,0 мг/дл) и не страдаю­щим язвенной болезнью.
  • Колхицин от 0,5 до 0,6 мг каждый час до 10 доз до сти­хания симптомов. У большинства пациентов перед уменьшением болей развивается понос.
  • Внутрисуставная инъекция длительно действующих стероидов (например, триамцинолона ацетонида, 10-40 мг в зависимости от размера сустава).
  • Пациентам, не способным принимать препараты внутрь—кортикостероиды внутримышечно или вну­тривенно.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА

Лечение хронической подагры включает сочетание дие­ты и медикаментозного лечения (если возможно), прием препаратов, снижающих продукцию мочевой кислоты и/ или препараты, усиливающие ее секрецию (путем блоки­рования реабсорбции).

Уровень мочевой кислоты в моче помогает при выбо­ре препарата: уровень >600 до 800 мг/24 часа указывает на необходимость блокировать продукцию мочевой кис­лоты аллопуринолом, при уровне < 600 мг/24 часа необ­ходимо назначить урикозурические препараты. Методы лечения включают:

  • Уменьшение употребления богатой пуринами пищи (например, мясные субпродукты, красное мясо и мо­репродукты).
  • Увеличение потребления жидкости до 2000 мл/д.
  • Снижение употребления алкоголя.
  • Изменение медикаментозного лечения: прекращение приема аспирина (низкие дозы до 2 г/д вызывает за­держку мочевой кислоты); желательно прекращение приема тиазидных диуретиков.
  • Прием аллопуринола (100-300 мг/д при легкой по­дагре; пациентам с умеренной и тяжелой подагрой с тофусами назначайте 400-600 мг/д, максимальная суточная доза 800 мг/д).
  • Поскольку такая терапия может спровоцировать острый приступ подагры, для снижения частоты и тяжести обострений назначайте колхицин (0,6 мг дважды в день в течение первых шести месяцев ле­чения) одновременно с началом терапии аллопури-нолом.
  • Для подбора оптимальной дозировки возможно титрование аллопуринола, начиная с 100 мг/д до достижения уровня мочевой кислоты сыворотки менее 6,0.
  • Пациентам с уровнем экскреции мочевой кислоты менее 600 мг/24 часа с нормальной функцией почек моложе 60 лет при отсутствии в анамнезе уролитиаза возможно назначение урикозурических препаратов (пробеницид, 250 мг дважды в день, увеличивая до­зу до 2-3 г/д или сульфинпиразон, 50-100 мг дважды в день, увеличивая дозу до 200-400 дважды в день).

Возможно назначение пациенту цитрата калия внутрь (10-20 мг 3—4 раза в день) для профилактики камнеобразования в моче, поскольку урикозурические препараты увеличивают экскрецию мочевой кислоты с мочой.

Тяжелая подагра с тофусами и деформацией костей

РИСУНОК. Тяжелая подагра с тофусами и деформацией костей.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам рекомендуют снизить вес, минимизировать прием алкоголя, есть меньше мяса и морепродуктов, получать больше белка из молочных продуктов.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • При отсутствии лечения часто развивается рецидив приступа, который протекает тяжелее первого; у 60% пациентов приступ рецидивирует в течение первого года, еще у 25% в течение двух лет.
  • Колхицин 0,5 мг до 3 раз в день снижает количество приступов, но может не замедлять деструкцию су­ставов.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

  • Употребление молочных продуктов — средство про­филактики подагры.
  • Большое количество китайских и вьетнамских лечеб­ных трав и растений обладают свойствами ингибито­ров ксантиноксидазы, но очень немногие из них были испытаны клинически.