Бурсит локтевого отростка

ДИАГНОСТИКА

Диагноз бурсита локтевого отростка ставится клиниче­ски на основании типичного внешнего вида (рис). При необходимости пункция сустава помогает уточнению диагноза и дифференциальной диагностике асептического бурсита от гнойного.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОЙНОГО БУРСИТА²

• Частые жалобы: боль (87%), покраснение (77%) и субъективно - - повышение температуры тела и озноб (45%).
• Частые симптомы: гиперемия (92%), опухание (85%), отек (75%), болезненность (59%) и флуктуация (50%)!
• Более редкие симптомы: снижение объема движений (27%) и температура > или = 37,8 °С (20%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АСЕПТИЧЕСКОГО БУРСИТА

• Опухание при минимальной болезненности и невы­раженных болях.
• Может наблюдаться гиперемия (рис. 95-2).
• Температура тела обычно не повышается.

ПУНКЦИЯ

Выполняйте пункцию при подозрении на инфекцию или отложение кристаллов (умеренная боль, повышение тем­пературы, горячая кожа в области локтевого отростка)или при наличии дискомфорта, вызванного выраженной припухлостью.

• Гнойный бурсит: жидкость мутная, увеличено коли­чество нейтрофилов; более чем в 85% случаев выявля­ется Staphylococcusaureus; грамположительная флора выявляется примерно в 65% случаев.
• Асептический бурсит: обычно прозрачная; рост бакте­рий отсутствует.
• Увеличение количества лейкоцитов: инфекция, рев­матоидный артрит или подагра.
• Кристаллы: подагра или псевдоподагра.

РИСУНОК. Асептический бурсит локтевого отростка у про­граммиста вследствие постоянной опоры на локоть. Отмечается некоторая гиперемия и небольшая болезненность. Аспирированная жидкость прозрачна. У большинства пациентов сохраняется способность полностью разгибать руку в локте (70%), несмотря на наличие отека в области локтевого отростка.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Обычно не показаны.
• При травматическом бурсите при рентгенографии может быть выявлено инородное тело.
• В атипичных случаях для оценки поражения мягких тканей может потребоваться выполнение МРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Боль и отек в области локтевого сустава могут вызывать:

• Подагра или псевдоподагра (острая боль с признака­ми воспаления, в анамнезе — подагра или псевдопо­дагра).
• Ревматоидный артрит (боль, воспаление, ограниче­ние подвижности, часто поражаются другие суставы).
• Гнойный артрит (острая боль, ограничение подвиж­ности, повышение температуры тела).
• Кровоизлияние в суставную сумку (травма в анамне­зе, кровоподтеки).

Другие причины болей в локтевом суставе, обычно без опухания, включают:

• Латеральный или медиальный эпикондилит (боль с наружной или внутренней стороны, не над локте­вым отростком).
• Ущемление локтевого нерва (сопровождается онеме­нием пальцев).

ЛЕЧЕНИЕ

Аспирация жидкости:

• Согнуть руку в локтевом суставе на 45°.
• Определить треугольник, образованный латераль­ным краем локтевого отростка, головкой лучевой ко­сти и латеральным надмыщелком.
• Соблюдая правила стерильности, ввести иглу в мяг­кие ткани в центре треугольника, направляя ее к меди­альному надмыщелку (если имеется большое количе­ство жидкости, трудно не попасть в суставную сумку, независимо от направления движения иглы; диаметр иглы должен быть достаточным для аспирации). Иг­лы малого диаметра прекрасно подходят для введе­ния стероидов и анестезии, но для аспирации должны применяться иглы большего диаметра. Используйте иглы 20-22G; если приходится использовать иглу 18G, сначала выполните местное обезболивание.
• Аспирированную жидкость направьте для анализа клеточного состава, окраски по Граму, посева и иссле­дования на наличие кристаллов при подозрении на подагру или псевдоподагру.
• Введение стероидов (см. ниже) возможно, только если аспират стерилен и отсутствуют признаки инфекции.

ГНОЙНЫЙ БУРСИТ

• Определите возбудителя при помощи окраски по Гра­му и по результатам посева.
• Если количество лейкоцитов немного повышено, но при окраске по Граму не выявлено микроорганизмов назначайте эмпирически пероральные антибиотики активные в отношении грамположительных микро­организмов, пока не будут получен результаты посева (например, цефалексин 500 мг дважды в день или левофлоксацин 500 мг/день).
• Если количество лейкоцитов умеренно повышено и при окраске по Граму выявлены микроорганизмы, применяйте внутривенные антибиотики, такие как оксациллин или нафциллин 2 г каждые шесть часов, или цефазолин 1-2 г каждые 8 часов.
• У пациентов с аллергией к пенициллину или цефалоспоринам или в популяциях с высокой частотой MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus—ре­зистентный к метициллину S.aureus) можно приме­нять ванкомицин.
• Выполнение в/в инъекций амбулаторно (на дому) пациентам с сохранным иммунитетом эффективно и безопасно.
• Госпитализации подлежат пациенты с иммунодефи­цитом или те, у которых проводимая терапия оказа­лась неэффективной.
• Через несколько дней после начала лечения снова выполните пункцию, продолжайте антибиотикотерапию еще пять дней после того, как суставная жид­кость стала стерильной.
• При необходимости выполнения вскрытия сустава и дренирования суставной сумки направляйте паци­ента к специалисту-ортопеду.

АСЕПТИЧЕСКИЙ БУРСИТ

• Прежде всего, в дополнение к приему НПВС, если па­циент их переносит, необходимо постоянно носить фиксирующий налокотник и изменить режим нагру­зок (не опираться на локоть).
• Рассказать пациенту о факторах, ухудшающих тече­ние болезни.
• Холод и покой.
• При выраженной боли, рецидивирующем или персистирующем скоплении жидкости возможно введение кортикостероидов. Существует опасность перехода асептического бурсита локтевого отростка в гнойный после пункций и инъекции стероидов. Следователь­но, перед принятием решения об инъекции стероидов должны быть испробованы другие перечисленные выше методы лечения.
• При стойком скоплении жидкости направляйте паци­ента на хирургическое лечение.

Ограничить нагрузки на суставную сумку—не облока­чиваться и не опираться на локти при вставании. И асеп­тический, и гнойный бурсит может потребовать выпол­нения нескольких пункций.

НАБЛЮДЕНИЕ

Больной с гнойным бурситом нуждается во врачебном наблюдении до достижения стерильности внутрисустав­ной жидкости. Повторная аспирация выполняется через 4-5 дней после начала антибиотикотерапии, поэтому продолжайте введение антибиотиков в течение пяти дней после достижения стерильности внутрисуставной жидкости.