Повреждения колена

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

33-летняя женщина, катаясь на горных лыжах, объез­жала дерево и почувствовала щелчок в колене. Сразу же начались боли и, когда парамедики эвакуировали ее со склона, ей было трудно ходить. Через несколько часов развился умеренный отек колена. При осмотре на сле­дующий день она была в состоянии, испытывая боль, пройти четыре шага. Налицо умеренная отечность без выраженной деформации, движения в полном объеме. Отсутствует болезненность по контуру сустава, головки малоберцовой кости, в области надколенника, медиаль­ной и латеральной коллатеральных связок. Тест Lach-man положителен, тест McMurray отрицателен, при вальгусной и варусной нагрузке не отмечается увели­чения подвижности. Врач заподозрил разрыв передней крестообразной связки (ПКС), наложил фиксирующую повязку на всю нижнюю конечность и рекомендовал пользоваться костылями до повторного осмотра у врача через несколько дней. При болях назначен ацетаминофен, рекомендованы покой, холод местно, приподнятое положение ноги. Позже при МРТ подтвержден диагноз разрыва ПКС .

РИСУНОК. МРТ разрыва передней крестообразной связ­ки, фронтальный срез. Обратите внимание на неповрежденные мениски—они черные на всем протяжении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травмы колена—вторая по частоте спортивная трав­ма у взрослых (после травм голеностопного сустава),обычно наблюдается в видах спорта, требующих по­воротов, таких как баскетбол или футбол. Нормальная анатомия коленного сустава показана на рис. 100-2. Большинство травм колена—это повреждения связок и менисков, а не переломы и вывихи. В проведенном в Техасе перспективном исследова­нии среди студентов высшей школы—игроков в бас­кетбол, риск повреждения ПКС был в 3,79 раза выше у девушек.

Частота повреждений ПКС среди военнослужащих Соединенных Штатов   составляет  приблизительно 3 на 1000 человек, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Повреждения менисков обычно сопровождаются разрывами ПКС (23-65%).

Разрывы менисков на МРТ выявлены у 91% пациен тов с клинической картиной остеоартрита, но также в 76% случаев у пациентов соответствующей по воз­расту контрольной группы, не предъявлявших жалоб на боли в колене.

Повреждения коллатеральных   связок   составляют примерно 25% острых повреждений колена.

Повреждения ПКС развиваются при резком торможе­нии с поворотом, обычно при потере опоры.

• Считается, что повреждения ПКС чаще встречаются у женщин из-за меньшей силы ног и большей растя­жимости связок.
• Острые повреждения мениска возникают при скру­чивающих движениях в находящемся под нагрузкой коленном суставе.
• Хронические разрывы менисков возникают при ме­ханическом воздействии на мениск остеофитов у пре­старелых пациентов с остеоартритом.
• Повреждения медиальной и латеральной коллате­ральных связок возникают соответственно при вальгусной и варусной нагрузке.

РИСУНОК. Нормальная анатомия коленного сустава.

ДИАГНОСТИКА

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

ПКС:

• Ротационное повреждение.
• Пациент почувствовал «щелчок».
• Неспособность полностью перевести вес.
• Отек в течение первых нескольких часов.

Повреждение менисков:

• Стопа уперта в землю, бедро ротировано кнутри вальгусная нагрузка (медиальная связка), «^бедю ротировано кнаружи с варусной нагрузкой (латераль нал связка).
• Боль по линии сустава.
• Отек в течение первых нескольких часов.
• Способность ходить обычно сохранена, жалобы блокаду (механическую) сустава.
• Повреждение коллатеральных связок:
• Повреждение, вызванное вальгуснои или варусной нагрузкой.
• Обычно сохранена способность ходить, жалоб на не­устойчивость или блокаду сустава нет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Оцените нет ли отека колена, обычно присутствую­щего при разрыве ПКС.
• Определите объем движений, чаще всего он остается нормальным; неспособность полностью разогнуть ногу в колене свидетельствует или о разрыве меди­ального мениска, или о разрыве ПКС со смещением кзади.
• При пальпатции болезненность в зоне суставной ще­ли может указывать на разрыв мениска. Болезнен­ность в области головки малоберцовой кости или надколенника — два критерия для выполнения рент­генографии; болезненность вдоль латеральной или медиальной коллатеральной связки может указывать на повреждение этих связок.
• Выполните тесты на наличие разрыва ПКС — тест Лахмана, на наличие симптомов переднего выдвиж­ного ящика и смены точки ротации (симптом перед­него динамического подвывиха голени).
• У пациентов с разрывом ПКС обычно в анамне­зе имеется ротационная травма; отмечается не­возможность перенести вес; положительные про­вокационные пробы; отсутствие изменений на традиционных рентгенограммах; при МРТ выявля­ются патологические изменения.
• Выполните тест на наличие разрыва мениска — тест МакМюррея.
• У пациентов с разрывами мениска обычно в ана­мнезе имеется ротационная травма с вальгуснои/ варусной нагрузкой или остеоартрит; способность опоры сохранена, обычно с нестабильностью или блокировкой сустава; положительный тест Мак­Мюррея; отсутствие признаков патологических из­менений при рентгенографии в стандартных про­екциях; изменения выявляются при МРТ.
• Для оценки состояния медиальной и латеральной коллатеральных связок выполните вальгусный и варусный нагрузочные тесты.
• Повреждения коллатеральных связок обычно воз­никают при вальгусной/варусной нагрузке при ра­зогнутом колене; пациенты способны опереться на конечность без появления нестабильности или бло­кирования; растяжимость при выполнении вальгусного или варусного нагрузочного теста; отсут­ствие признаков патологических изменений при рентгенографии в стандартных проекциях; измене­ния выявляются при МРТ.

РИСУНОК. Разрыв мениска.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Показания для обычной рентгенографии определяют по Питтсбурскому или Оттавскому правилу для ко­ленного сустава (в переднезадней, латеральной про­екциях, межмыщелковои ямки, укладка «восход солн­ца») {рентгенография надколенника в тангенциальной проекции при согнутой в колене нижней конечности прим. перев.) с целью выявления перелома (Оттавские правила могут давать меньшую чувствительность у детей):

• По Питтсбурскому правилу (чувствительность 99%, специфичность 60%; исследовался на группе пациентов в возрасте от 6 до 96 лет) рентгеногра­фия показана в следующих случаях:

- Недавнее тяжелое падение или тупая травма.

- Возраст моложе 12 или старше 50 лет.

- Пациент не в состоянии сделать 4 шага без по­сторонней помощи.

• По Оттавскому правилу (чувствительность 98,5%, специфичность 48,6%; исследовались в шести ис­следованиях на 4249 взрослых пациентах) рентге­нография выполняется в следующих случаях:

- Возраст 55 лет или старше.

- Болезненность в области головки малоберцовой кости.

- Изолированная болезненность в области надко­ленника.

- Неспособность согнуть колено под углом 90°.

- Неспособность опереться на ногу и сделать че­тыре шага, как сразу же после получения трав­мы, так и в смотровом кабинете, независимо от наличия хромоты.

Точность МРТ при диагностике разрывов ПКС и по­вреждений менисков составляет 95% и 90% соответ­ственно (рис).

РИСУНОК. Перелом надколенника без смещения, луч­ше всего виден в боковой проекции.

РИСУНОК. Щелевидный перелом латерального мыщелка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Острая боль в колене может быть вызвана травматиче­ским повреждением других структур колена, кроме свя­зок и менисков, а также артритом, инфекцией или опу­холями, в том числе:
• Травма.
• Внутрисуставные переломы (надколенника, мы­щелков бедренной кости, межмыщелкового воз­вышения большеберцовой кости, бугристости и верхней суставной поверхности большеберцо­вой кости) — в анамнезе травма или хронические чрезмерные нагрузки; могут присутствовать отек, кровоподтек, локальная болезненность или дефор­мация сустава; патологические изменения на обыч­ных рентгенограммах.
• Вывих надколенника: чрезмерное переразгибание (передний вывих)» падение на согнутое колено или удар коленом о приборную панель (задний вы­вих), вальгусная или варусная нагрузка (медиаль­ный или латеральный вывих); видимая деформа­ция; отек и обездвиженность; сосудисто-нервные осложнения (малоберцовый нерв и надколенная артерия);  патологические  изменения   видны  на обычных рентгенограммах.
• Артрит: отсутствует травма в анамнезе.
• Синдром  Рейтера:  повышение температуры  те­ла/недомогание; олигоартрит, поражающий коле­но, голеностопный сустав, стопы и/или запястье, уретрит,   конъюнктивит  или   ирит;   повышение С-реактивного белка или СОЭ; признаки артрита при рентгенографии.
• Ювенильный ревматоидный артрит у детей до 16 лет; острая боль и отек при отсутствии травмы; повышение температуры тела и кожная сыпь (си­стемный JRA, «juvenile rheumatoid arthritis' — юве­нильный ревматоидный артрит); часто поражается колено; признаки артрита при традиционной рент­генографии.
• Ревматоидный артрит — взрослые в возрасте 30-50 лет, чаще женщины; полиартрит, поражаются руки, запястья, стопы и колени; повышение тем­пературы тела/недомогание; положительный ана­лиз на ревматоидный фактор; при рентгенографии признаки эрозивного артрита (см. главу 92).
• Подагра и псевдоподагра—взрослые в возрасте 30-60 лет, чаще мужчины; гиперемия, болезненность и повышение температуры одного сустава при от­сутствии   травмы;   изменения   внутрисуставной жидкости, увеличение количества лейкоцитов; при рентгенографии признаки патологических измене­ний могут отсутствовать, или же могут выявлять­ся зоны склероза, дегенеративные изменения или кальцификация мягких тканей (см. главу 94). о Остеоартрит — взрослые более старшего возра­ста; постепенное начало; после нагрузки симпто­мы усиливаются; рентгенологически выявляются остеофиты
• Инфекции, такие как целлюлит, гнойный артрит, остеомиелит — в  анамнезе может  присутствовать повреждение кожи при укусе или колотой ране; по­вышение температуры тела; гиперемия, локальное повышение температуры при целлюлите; снижение объема движений, потеря способности ходить, па­тологические изменения внутрисуставной жидкости при гнойном артрите; при остеомиелите — хрониче­ская симптоматика и изменения на рентгенограммах.
• Злокачественные опухоли (например, остеосаркома хондробластома) или доброкачественные опухоли (например, костные кисты, остеохондрома) — отсут­ствие в анамнезе травмы (или незначительная трав­ма); хронические симптомы или острые симптомы вследствие патологического перелома; признаки па­тологических изменений при рентгенографии и МРТ

ЛЕЧЕНИЕ

• Первая помощь при травматической боли в колене вклю­чает в себя покой, лед, компрессию и возвышенное поло­жение.
• Боли облегчаются ацетаминофеном. При необходи­мости дополнительно назначают нестероидные про­тивовоспалительные препараты.
• Профилактика дальнейшей травматизации (напри­мер, ограничить нагрузку до приступания на ногу и наложить ограничивающий движения тутор на всю нижнюю конечность) до консультации специалиста, опытного в лечении острых повреждений колена.
• Рентгенография проводится в соответствии с Питт-сбурскими или Оттавскими правилами.
• Если на основании механизма травмы и данных фи-зикального исследования возникает подозрение на разрыв ПКС, менисков или коллатеральных связок, возможно выполнение МРТ.⁷

ПРИ РАЗРЫВАХ ПКС

• Направление к врачу, владеющему методикой хирур­гического восстановления, поскольку в 80-95% случа­ев операция приводит к восстановлению нормальной активности в течение 4-6 месяцев.
• Оперативное восстановление выполняется минимум через три недели после травмы. Операция в течение первых трех недель после травмы сопровождается вы­соким риском артрофиброза.
• При наличии возможности, направляйте больного на ЛФК для раннего (до операции) начала восстановле­ния подвижности коленного сустава.

ПРИ РАЗРЫВАХ МЕНИСКОВ

Направление к специалисту для решения вопроса:

• о хирургическом или нехирургическом лечении, по­скольку частота заживления варьирует в зависимости от локализации разрыва мениска и сопутствующих повреждений.
• При разрывах коллатеральных связок, лечение зави­сит от тяжести разрыва.

При любой степени рекомендуйте упражнения на раннее восстановление объема движений (или на­правьте на ЛФК).

• I степень повреждения МКС или ЛКС (МКС — ме­диальная коллатеральная связка, ЛКС —латеральная коллатеральная связка) (<5 см растяжения при варус-ной или вальгусной нагрузке): опора на конечность определяется индивидуально, ходьба в ранние сроки.
• И степень повреждения МКС или ЛКС (5-10 см рас­тяжения): наложите тутор, ограничивающий крайние 20° при сгибании, опора на конечность — насколько переносит пациент.
• III степень МКС (> 10 см растяжения): шарнирный бандаж, вначале исключить опору на ногу, постепен­но увеличивая опору в течение четырех недель.
• III степень разрывов ЛКС: часто требуется оператив­ное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Разрывы ПКС часто требуют оперативного лечения, для заживления необходимо от четырех до шести ме­сяцев, для наилучших результатов обязательна реаби­литация.

Разрывы менисков могут потребовать оперативно­го лечения при наличии «механических» симптомов. Локализация разрыва определяет вероятность эф­фективного исхода, что, в свою очередь, определяется особенностями кровоснабжения. Разрывы менисков часто выявляются при МРТ у па­циентов с остеоартритом, не испытывающих болей, такие разрывы, возможно, не оказывают влияния на боли при артрите.

Разрывы коллатеральных связок часто можно лечить консервативно, защищая коленный сустав тутором и ограничивая объем движений. При полных разры­вах латеральной коллатеральной связки часто требу­ется хирургическое лечение.

НАБЛЮДЕНИЕ

Сроки наблюдения определяются хирургом-ортопедом, спортивным врачом или другим специалистом, опыт­ным в лечении острых повреждений коленного сустава.