КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ
Мужчина, 52 лет, страдающий сахарным диабетом и сенсорной нейропатией легкой степени, обратился по поводу мозоли под «подъемом свода стопы». Мозоль появилась минимум пять лет назад. Недавно он отметил ее утолщение, так как прибавил в весе.
Проведена хирургическая обработка мозоли, наложена разгружающая мягкая накладка (рис. ). Пациент ушел домой, испытывая меньший дискомфорт. Ему рекомендовано осторожно использовать пемзу после принятия ванны. Важная задача—предотвращение образования язвы.
РИСУНОК. Типичная мозоль над головкой первой пястной кости. Разгрузочный пластырь позволяет уменьшить боль, вызванную мозолью
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Мозоли и наросты—две очень распространенные проблемы на стопе, которые могут вызывать боль и образование язв.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
- Мозоли и наросты на стопе обусловлены множеством причин, в том числе:
- Механическое давление, связанное с нарушением биомеханики, наличие шпор/экзостозов, неправильно подобранная обувь, физиологически повторяющиеся движения, хирургическое вмешательство на стопе, ампутация, которая приводит к повышению давления на удаленном участке.
- Трение при неправильно подобранной обуви, при наличии деформаций стопы (например, молоткообразный палец стопы, вальгусная деформация большого пальца стопы) и при физиологически повторяющихся движениях.
- Инородное тело.
- Курение.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз мозоли или нароста выставляется на основании клинических данных. Рентгенологическое исследование позволяет в некоторых случаях определить лежащую в основе причину формирования мозоли.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- При осмотре часто обнаруживается участок плотного гиперкератоза (с ядром или без ядра), или твердая мозоль видна в точках давления, обычно под головками плюсневых костей, на подошвенно-медиальной поверхности большого пальца, над межфаланговым суставом, кончиках пальцев, подошвенной поверхности пятки, на основании пятой плюсневой кости, заднебоковой поверхности мизинца и около ногтей.
- Наросты образуются на не испытывающих давления поверхностях, таких как:
- Задняя поверхность проксимальных межфаланговых суставов у пациентов с молоткообразной деформацией пальца. При этой локализации часто формируется твердый нарост.
- Межпальцевые щели (обычно в четвертой щели) часто становятся локализацией мягких наростов .
- Очаги часто слегка гиперпигментированы или имеют обычную окраску, как правило, с четкими границами.
- При хирургическом удалении можно обнаружить твердое или мягкое ядро.
- Сопутствующие симптомы: выступающая часть кости под мозолью или наростом, значимая деформация стопы (например, полая стопа, плоскостопие, вальгусная деформация большого пальца стопы, деформации пальцев), ограниченное сгибание стопы, общее ограничение подвижности в суставах стопы.
РИСУНОК. Мозоль, приведшая к появлению язвы у больного сахарным диабетом. Недостаточное внимание к мозолям у пациентов из группы высокого риска приводит к развитию инфекционного процесса.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
- Выполняется обзорная рентгенография в положении пациента стоя в заднеподошвенной, боковой и медиальной косой проекциях, на место повреждения прикрепляется металлический маркер.
- В зоне маркера может быть обнаружен экзостоз (или шпора).
- Также при помощи обзорной рентгенографии диагностируются деформации стопы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Другие болезненные поражения стопы с гиперкератозом могут быть связаны со следующими заболеваниями:
Подошвенные бородавки — распространенное кожное инфекционное заболевание, обусловленное инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека.
и сопровождающееся болезненными ощущениями. Бородавки локализуются на подошве стопы. Они могут быть мелкими и единичными или крупными и множественными как при мозаичных бородавках. Для дифференциальной диагностики с мозолями или наростами необходимо искать черные точки (тромбированные капилляры) и линии кожного рисунка.
Акральная меланома может развиваться на стопе и с течением времени начинает вызывать боль. Она, как правило, представлена пигментированным участком неоднородного цвета с нечеткими границами. Бесцветные меланомы диагностировать труднее. При любом необычном разрастании ткани на стопе необходимо выполнение биопсии.
Немеланомный рак кожи редко возникает на стопе и чаще локализуется на тыльной ее части, которая больше подвержена воздействию солнечных лучей. Эти виды рака сопровождаются гиперкератозом и могут изъязвляться. При подозрении для постановки диагноза необходимо выполнение ножевой биопсии.
Порокератоз представляет собой глубоко расположенную мозоль, которая была описана как «закупоренный потовый проток». Он не всегда расположен на местах нагрузки.
Хирургический физиологический/гиперкератозный рубец легко дифференцировать по хирургическому расположению разреза и данным анамнеза.
РИСУНОК. Мягкий нарост в основании мизинца.
ЛЕЧЕНИЕ
- Первоочередные терапевтические мероприятия:
- Предложить пациенту носить обувь, оказывающую меньшее давление на поврежденные участки.
- Мягкие накладки для уменьшения трения обуви.
- Межпальцевые прокладки для уменьшения давления.
- Установки разгрузочных приспособлений в индивидуальные ортозы для устранения деформации и нормализации биомеханики.
- Предложить пациенту уменьшить нагрузку на ноги.
- Рекомендовать пациенту бросить курить и предложить помощь в преодолении этой привычки.
- Если консервативные мероприятия неэффективны, рассматривается возможность хирургического лечения:
- Хирургическое удаление обеспечивает стойкий временный эффект, уменьшая боль и дискомфорт. Перед хирургическим удалением чрезвычайно болезненных мозолей требуется в некоторых случаях инфильтрация местным анестетиком, однако большинство мозолей и наростов удается удалить без анестезии Хирургическое удаление выполняется при помощи хирургического лезвия № 10 или 15. Лезвие № 10 особенно подходит для больших мозолей. Удаление происходит до появления мягкой некератозной ткани с удалением твердого ядра.
- Пациентам с рецидивирующими мозолями рекомендуют обратиться к хирургу, специализирующемуся на болезнях стопы, для устранения деформации стопы. Возможно выполнение экзостозэктомии выступающей части кости по методике минимального разреза. Предлагается профилактическая коррекция деформации и/или удаление экзостоза у пациентов из группы высокого риска (например, больным сахарным диабетом, страдающим иммунодефицитом или нейропатией) для уменьшения риска изъязвления и инфицирования в будущем.
- Пластические процедуры (например, ножевая биопсия с первичным ушиванием или использованием лоскута местной ткани) могут понадобиться пациентам с хроническим процессом неизвестной этиологии.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Консервативные меры эффективны при легких изменениях. При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение может привести к «изменению локализации» за счет смещения точки давления.2 Необходимо информировать пациентов с нейропатией и/или лиц, ухаживающих за ними, о важности ежедневного осмотра стоп на предмет изъязвлений. Поверхностный гиперкератоз может маскировать лежащую под ним язву. Появление выделений, мацерация и неприятный запах—признаки изъязвления и инфекции.
НАБЛЮДЕНИЕ
Здорового пациента при предъявлении жалоб можно наблюдать. Однако у пациентов из группы высокого риска необходимо регулярное наблюдение и хирургическое лечение для профилактики развития нейротрофической язвы. Для оценки риска у пациентов с сахарным диабетом используется система классификации диабетических ран и диабетической стопы Техасского университета.
При появлении открытых язв необходимо выполнение обзорной рентгенографии для исключения остеомиелита и газовой гангрены. При быстро растущих гиперпигментированных изменениях с неровными краями требуется выполнение биопсии.