Вальгусная деформация первого пальца стопы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Здоровая женщина, 34 лет, жалуется на боль от дефор­мации большого пальца ноги в течение пяти лет (рис. 104-1). Со слов пациентки, выступ на медиальной поверхности стопы в области сустава большого пальца существует у нее, сколько она себя помнит, но с течением времени становится более выраженным. Ей были выпи­саны индивидуальные ортозы, однако боль уменьшилась только на 50%. Пациентка обеспокоена прогрессированием состояния, так как у ее матери также имеется выра­женная вальгусная деформация большого пальца стопы. При обследовании выявлена крайняя подвижность сто­пы, выраженная латеральная девиация большого паль­ца. Второй палец слегка приподнят. Движения в первом плюснефаланговом суставе в полном объеме безболез­ненны; однако, имеет место выраженная болезненность медиальной косточки. Латеральная девиация большого пальца вправима. Обнаружен биомеханический участок гиперкератоза под головкой второй плюсневой кости. На рисунке 103-2 показано медиальное искривление пер­вой плюсневой кости и латеральная девиация большого пальца. В боковой проекции визуализируется незначи­тельный подъем первой плюсневой кости и легкие при­знаки плоскостопия.

РИСУНОК. Вальгусная деформация большого пальца стопы.

Пациентку направили к специалисту для хирурги­ческой коррекции вальгусной деформации большого пальца стопы. Для коррекции медиального искривления и дорсального подъема первой плюсневой кости было выполнен артродез сустава между первой плюсневой и клиновидной костями, для коррекции латеральной девиации большого пальца выполнено освобождение мягких тканей латерально под первым плюснефаланговым суставом. Медиальная часть головки первой плюс­невой кости была также резецирована.

Пациентке был наложен гипс на шесть недель, в сле­дующем месяце она должна была постепенно переходить на ношение обычной обуви. Было рекомендовано ноше­ние индивидуальных ортозов по поводу плоскостопия для профилактики рецидива вальгусной деформации большого пальца.

Боль и отек вокруг первого плюснефалангового сустава могут быть вызваны следующими причинами:

Подагра или псевдоподагра начинается с острой боли с признаками воспаления, имеются данные о подагре или псевдоподагре в анамнезе. Для исключения гной­ного артрита возможно выполнение аспирации из су­става.

Ревматоидный артрит начинается с боли, воспаления и снижения объема движения в суставе, часто пора­жение симметрично. Обычно имеются рентгенологи­ческие признаки вовлечения других мелких суставов стопы.

Гнойный артрит начинается с острой боли, снижения объема движения в суставе и системных признаков инфекционного процесса.

Хирургическая коррекция показана при неэффективности консервативных мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Смена обуви.

• Межпальцевой разделитель в первой межпальцевой щели выпрямляет большой палец и уменьшает раз­дражение, обусловленное трением первого и второго пальцев.
• Мягкие подкладки уменьшают трение обуви.
• Инъекция водорастворимого кортизона в первый плюснефаланговый сустав помогает при болях в су­ставе, обусловленных остеоартритом на ранней ста­дии.
• Индивидуальные ортозы позволяют замедлить прогрессирование деформации, связанной с биомехани­ческими факторами.
• Отдых, НПВП и приложение льда помогают при вос­палении сустава и/или раздражении обувью.

РИСУНОК. Простая мягкая накладка уменьшает раздра­жение от обуви при вальгусной деформации большого пальца стопы.

Физиотерапия улучшает подвижность сустава, умень­шает отек и боль.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Пациента направляют для хирургического лечения к соответствующему специалисту для устранения де­формации.
• При минимальной подвижной деформации исполь­зуется процедура балансировки сухожилий и связок.
• Экзостозэктомия выполняется пациентам, у которых нет боли в суставе, но они жалуются на внесуставную боль.
• Остеотомия для нормализации костной структуры показана при деформациях средней и тяжелой степе­ни выраженности (рис. 103-5).
• Артродез первого плюснефалангового сустава или плюснеклиновидного сустава показан при выражен­ной деформации.
• Для достижения длительного эффекта могут потребо­ваться другие процедуры (например, коррекция мо-лоткообразной деформации, плоскостопия, конской стопы или резекция сесамовидной кости).
• Хирургическое лечение обычно требует разгрузки ноги в течение 2-6 недель в зависимости от характера выпол­ненного вмешательства. При более тяжелых деформаци­ях необходим более агрессивный хирургический подход и соответственно длительны и период реабилитации.

НАБЛЮДЕНИЕ

Пациента можно наблюдать в режиме по требованию. Для оценки прогрессирования деформации и исключе­ния артрита первого плюснефалангового сустава жела­тельно регулярно выполнять обзорную рентгенографию.