КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Женщина, 36 лет, страдающая сахарным диабетом 1 типа, обратилась по поводу сухого почернения большого пальца и третьего пальца правой стопы в течение четырех недель. Со слов пациентки, она заметила выраженную мацерацию в первом межпальцевом пространстве примерно шесть недель назад. Потом пальцы изменили цвет и стали очень болезненными. Два дня назад она отметила появление запаха гниения от обоих пальцев. Пациентка курит с 13 лет. При осмотре отсутствует пульс на правой стопе. Пациентке были назначены антибиотики внутривенно, выполнена реваскуляризация. В дальнейшем пальцы были частично ампутированы, раны зажили без осложнений. Ее врач попытался помочь ей бросить курить, но безрезультатно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РИСУНОК. Сухая гангрена первого и третьего пальцев у женщины 36 лет с декомпенсированным сахарным диабетом: типичная демаркационная линия, отделяющая некротизированный струп от здоровой ткани.
Болезнь периферических артерий—частая патология на фоне сахарного диабета, оказывающая большое влияние на частоту ампутаций при диабете.' У 30% больных сахарным диабетом, у которых отсутствует пульс на стопе, имеется ишемическая болезнь сердца.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Болезнь периферических артерий нижних конечностей проявляется двумя вариантами клинического течения: поражением крупных сосудов и поражением микроциркуляции. Окклюзия при поражении крупных сосудов носит дистальный и полисегментарный характер. Другими словами, ниже трифуркации подколенной артерии на переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии формируются множественные участки окклюзии. Часто с болезнью периферических артерий сочетаются другие факторы, такие как гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертензия, что соответственно, еще более ухудшает условия для заживления ран.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СУХОЙ ГАНГРЕНЫ
- Сухой, черный струп, который обычно начинается с дистальных отделов конечностей.
- Четкая демаркационная линия между некрозом и здоровыми тканями.
- Неприятный запах.
- Иногда боль.
- Чаще всего этиологическим фактором становится травма.
- Пульс не пальпируется.
- Часто сочетание с курением в анамнезе.
- Сопутствующие трофические изменения кожи (например, отсутствие волос на тыльной поверхности стопы и тонкая блестящая кожа).
РИСУНОК. Мужчина, 55 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа. Обратился по поводу сухой гангрены третьего пальца. Обращает на себя внимание хорошо заметная демаркационная линия между гангреной и здоровыми тканями. Сухой черный струп более выражен в дистальных отделах.
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Даже при пальпируемом пульсе неинвазивные исследования (например, допплерография артерий или регистрация пульсового объема) важны для базовой оценки кровотока у пациента.
Ангиограмма необходима для оценки возможности реваскуляризации.
Рентгенография может потребоваться для исключения остеомиелита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Влажная гангрена представляет собой острое экстренное заболевание, которое вызывается тяжелым инфекционным процессом в стопе на фоне нарушения кровотока (рис. 108-3). Влажная гангрена обычно начинается с цианоза, нагноения, запаха гниения и общих симптомов инфекционного процесса.
Ишемическая язва — истинная язва стопы, обычно имеющая розовое или серое дно.
РИСУНОК. Мужчина, 53 лет, страдает сахарным диабетом. Обратился по поводу влажной гангрены второго и третьего пальцев правой стопы. Данное заболевание всегда следует подозревать при осмотре ишемизированной конечности. Влажная гангрена—экстренное инфекционное заболевание на фоне тяжелой ишемии
ЛЕЧЕНИЕ
- Обязательна консультация сосудистого хирурга.
- Важно исключить влажную гангрену. Влажная гангрена—экстренное инфекционное состояние на фоне тяжелой ишемии. В связи с этим при влажной гангрене показано немедленное хирургическое удаление инфицированных тканей и назначение антибиотиков.
- До оптимизации кровообращения следует избегать выполнения ампутации или хирургической обработки. Оптимизация кровообращения осуществляется в ходе шунтирующих операций и/или чрескожной ангиопластики или стентирования.
- Антибиотики показаны при сухой гангрене только при подозрении на наличие инфекционного процесса.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Необходимо избегать травматизации зоны ампутации.
Рекомендовать и оказать помощь пациенту в отказе от курения с целью ускорения заживления раны и улучшения отдаленных результатов реваскуляризации.
НАБЛЮДЕНИЕ
Регулярное наблюдение за пациентом каждые 3-4 месяца с момента выздоровления для исключения формирования новых язв и гангрены.