Артропатия шарко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 62 лет, страдающий в течение 15 лет диабетом 2 тина, обратился с жалобами на повышение температуры и отечность правой стопы в последние две недели (рис. ). Он принимает мно­жество препаратов для лечения сахарного диабета но уровень глюкозы не стабилизируется. Пациент отрицает травму стопы в анамнезе. Три дня назад появилась боль в ноге. Лихорадки и ознобов не было. На рентгенограмме стопы (рис.) визуализирована остеопения средней части стопы, что является ранним признаком острой артропатии Шарко (также называемой нейроартропатией).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота развития артропатии Шарко при сахарном диа­бете колеблется от 0,1 % до 5%. Нехватка знаний о данной патологии может приводить к выполнению ампутаций в отсутствии показаний. Без лечения стопа Шарко может вести к развитию стопы с выпуклым дном, что, в свою очередь, увеличивает давление на подошвенную поверх­ность нейропатической стопы. Данный каскад наруше­ний способен вызывать язвы и вынуждать к выполнению ампутации.

РИСУНОК. Артропатия Шарко правой стопы. Обращает на себя внимание отек и изменение цвета кожи по сравнению с дру­гой стопой.

РИСУНОК. Переднезадняя проекция у того же пациента: остеопения в средней части стопы, что служит ранним признаком артропатии Шарко.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Артропатия Шарко представляет собой постепенное раз­рушение сустава у пациентов с нейросенсорными нару­шениями. Она чаще всего развивается на фоне диабети­ческой нейропатии. Патогенез неизвестен. Существует множество теорий, объясняющих развитие артропатии Шарко:

• Нейротравматическая теория: невропатия чувстви­тельных и двигательных волокон приводит к потере чувствительности и нарушению баланса мышц, что создает избыточную нагрузку на кости и суставы пораженной конечности и вызывает деструкцию костной ткани.
• Нейроваскулярная теория:  автономная нейропатия сопровождается усилением кровотока в конечности, что вызывает остеопению из-за нарушения между синтезом и разложением костной ткани.
• Растяжение связок из-за наличия выпота в полости сустава может приводить к подвывиху в суставе.
• Наиболее вероятно, что в развитии артропатии Шар­ко играют роль все вышеперечисленные механизмы.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз артропатии Шарко выставляется на основании клинических данных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Красная, горячая, отечная стопа (рис.)
• Даже при потере чувствительности у 71% пациентов основной жалобой становится боль.
• Деформация по типу выпуклого дна—классический признак данной патологии.
• Пациенты могут также обращаться по поводу откры­той раны на подошвенной поверхности стопы, кото­рая осложняет дифференциальную диагностику ме­жду артропатией Шарко и инфекционным процессом.

РИСУНОК. Вид сбоку правой стопы с классической де­формацией по типу выпуклого дна.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Необходимо исключать, а при наличии лечить ин­фекционные процессы, включая целлюлит и остео­миелит.
• Подагрическая артропатия стопы и голеностопно­го сустава может напоминать стопу Шарко.
• Острая травма стопы сопровождается отеком и по­краснением, но ее легко дифференцировать по дан­ным анамнеза.
• Тромбоз глубоких вен голени обычно также вызывает отек, но он, как правило, распространяется выше го­леностопного сустава.

РИСУНОК. Язва стопы как результат диабетической нейропатии и стопы Шарко. Обращает на себя внимание коллапс свода стопы

ЛЕЧЕНИЕ

• Разгрузка стопы — стандарт лечения. Наиболее эф­фективен тотальный контактный гипс, закрывающий пальцы стопы. Другие методы включают съемные лангеты, ходьбу с костылями и перемещение в кресле.
• Не следует использовать для разгрузки при артропа­тии Шарко обувь для диабетиков.
• Было показано, что оценка температуры кожи при помощи инфракрасной термометрии позволяет легко мониторировать ход выздоровления.
• Основной целью лечения является профилактика де­формаций по типу выпуклого дна, подошвенных язв и ампутаций. При неадекватном уходе за стопой под суставами Шарко может формироваться подошвен­ная язва.
• При наличии невропатии заживление костей проис­ходит приблизительно через 4-5 месяцев. Пероральные антибиотики показаны только при на­личии инфекционного процесса. При развитии деформации необходим индивидуаль­ный подбор и изготовление обуви и стелек для про­филактики развития подошвенных язв, которые мо­гут привести к ампутации.
• При развитии нестабильности стопы в местах перело­мов может потребоваться хирургическая реконструк­ция.

Информирование пациента, что поддержание нор­мального уровня глюкозы и артериального давления ускоряет заживление.

НАБЛЮДЕНИЕ

• Необходимо посещать подиатра один раз в неделю или один раз в две недели.
• Контрольная рентгенография каждые четыре недели может потребоваться для наблюдения за ходом за­живления и исключения развития деформаций.
• Обязательно регулярное наблюдение за пациентом каждые 3-4 месяца после заживления. У пациентов с артропатией Шарко в анамнезе риск развития по­вторной язвы в 36 раз выше, кроме того повышается риск ампутации.