Цирроз печени

 Критерии диагноза печеночной биопсии

(> 3 признаков из перечисляемых):

•  гиперглобулинемия, особенно в сочетании с гипоальбуминемией;
•  низкий уровень белка (<2,5 г/дл), асцит;
•  наличие гиперспленизма (обычно при тромбоцитопении, часто с лейкопенией и меньше          
• гемолитическая анемия с отрицательной реакцией Кумбса);
•  наличие портальной гипертензии (например, варикоз);
•  характерный симптом штопора, определяемый в печеночных артериолах целиакографией;
•  портосистемное шунтирование крови, определяемое радиоизотопным сканированием.
•  Изменение уровня сывороточного билирубина, трансаминаз, ЩФ часто отсутствует, поэтому их исследование для постановки диагноза не требуется.

•  Сывороточный билирубин часто повышен, и это может сохраняться годами. Колебания показате­ля отражают состояние печени в ответ на неоправданную нагрузку на нее (злоупотребление алко­голем). Большую часть составляет неконъюгированный билирубин, если цирроз не холангиоли- тического типа. Наиболее высокий и более стабильный уровень билирубина отмечается при пост- некротическом циррозе; более низкий и более вариабельный — при алкогольном циррозе печени (цирроз Лаэннека). Терминальная желтуха может быть постоянной и выраженной.
•  Сывороточная ACT увеличена (< 300 Ед) у 65—75% больных. Сывороточная АЛТ увеличена (< 200 Ед) у 50% больных. Уровень трансаминаз может быть разным, он отражает активность или прогрессирование процесса (например, некроз клеток печеночной паренхимы).

•  Общий протеин сыворотки обычно в норме или понижен. Уровень сывороточного альбумина из­меняется параллельно изменению функционального состояния паренхиматозных клеток, и его определение может быть полезным для констатации прогрессирования заболевания печени; но уровень может быть в норме даже при значительном повреждении печени. Снижение уровня сы­вороточного альбумина указывает на формирование асцита или кровотечение. Уровень сыворо­точного глобулина обычно повышен, это отражает воспалительный процесс и соответствует вы­раженности воспаления. Увеличение уровня сывороточного глобулина (обычно гамма-глобулина) приводит к повышению общего протеина, особенно при хроническом вирусном гепатите и цирро­зе, развившемся после гепатита.

Общий сывороточный холестерин в норме или понижен. Прогрессирующее снижение холестерина, ЛПВП, ЛПНП по мере нарастания выраженности заболевания. Снижение диагностически более значимо, чем при хроническом активном гепатите. Исследование ЛПНП может быть полезным для прогнозирования заболевания и отбора больных для трансплантации. Снижение уровня сложного эфира отражает значительное повреждение печеночных клеток.

Билирубин в моче увеличен; уробилин в норме или увеличен.

Азот мочевины крови часто снижен (< 10 мг/дл), повышается при развитии желудочно-кишечного кровотечения.

Мочевая кислота сыворотки часто повышена.

Электролиты и кислотно-щелочной баланс часто искажены вследствие, например, нарушения пита­ния, дегидратации, кровотечения, метаболического ацидоза, респираторного алкалоза. Превы­шение нормальных значений натрия и избыток жидкости сохраняются, например, при циррозе с асцитом почки, что приводит к дилатационной гипонатриемии. Аммиак крови повышен при пе­ченочной коме и циррозе с портосистемным шунтированием крови.

Анемия отражает увеличение объема плазмы и некоторое увеличение разрушения эритроцитов. Выраженная анемия указывает на кровотечение в ЖКТ, дефицит фолиевой кислоты, избыточ­ный гемолиз и т. д.

Количество лейкоцитов обычно в норме при активном циррозе; повышено (< 50 000/мкл) при мас­сивном некрозе, кровотечении и т. д.; снижено при гиперспленизме.

Лабораторные данные при осложнениях или впоследствии часто сочетаются:

•  портальная гипертензия;
•  асцит;
•  расширение вен пищевода;
•  тромбоз портальной вены;
•  печеночная недостаточность;
•  карцинома печени.
•  Нарушение механизмов коагуляции, например:

пролонгированное протромбиновое время (не изменяющееся при парентеральном приеме витамина К так же часто, как и у пациентов с обструктивной жедтухой);

удлиненное время кровотечения в 40% случаев вследствие сниженного количества тромбоцитов и/ или фибриногена.

•  Печеночная энцефалопатия (неврологические и ментальные изменения у некоторых пациентов с печеночной недостаточностью или портосистемным шунтом).
•  Диагноз выставляется по клиническим данным; характерные лабораторные признаки под­тверждают диагноз, но являются неспецифичными.
•  ЦСЖ (цереброспинальная жидкость) в норме, кроме повышенного глутамина, отражающего уровень аммиака в мозге (так как происходит из аммиака). Глутамин > 35 мг/дл всегда ассо­циируется с печеночной энцефалопатией (норма 20 мг/дл); коррелирует со смертельным ис­ходом в результате комы и является более чувствительным тестом, чем метод определения аммиака в артериальной крови.
•  Аммиак в крови повышен у 90% больных, но показатель не отражает выраженность комы; нор­мальный уровень у коматозных больных предполагает другую причину комы. Ненадежен для постановки диагноза и может быть полезен в индивидуальных случаях. Артериальные образцы предпочтительнее, их следует замораживать и проводить исследование в пределах 20 минут.