(Мы слышим повторение мотивов анамнеза о собственном превосходстве: «Я ль на свете всех милее, всех румяней и белее?»)
Винила себя в неправильном отношении к детям и заявляла, что в дни похорон племянника и позже много думала о своем неверном и несправедливом отношении к собственным детям. Держалась в беседе спокойно, с достоинством, заявляла, что откровенно отвечает на вопросы и дает себе точные характеристики. Заинтересована в разговоре. Спокойно воспринимала известие о перенесенном психическом расстройстве. Заявляла, что ничего не помнит о том, что происходило вокруг нее и с нею, но вместе с тем часть переживаний, испытанных в состоянии психического расстройства, воспроизводит, оценивая это, как необычный сон.
Соматическое состояние: ниже среднего роста, пониженного питания, правильного телосложения. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не выявляется. АД 115/70мм рт. ст.
Неврологическое состояние: зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию живые. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S^D. Патологических знаков не определялось. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выпола точно.
Из обследований: ЭХО-ЭС — смещений срединных структур мозга не выявлено, III желудочек не расширен.
РЭГ — мозговой кровоток достаточный. Нормальный тонус артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна.
Диагноз: острый истерический психоз; синдром Ганзера со сдвигом ситуации в прошлое, F44.80.
При анализе данного эпизода дифференциальный диагноз в силу массивности и остроты переживаний необходимо было в первую очередь провести с острым приступом шизофрении в виде классического онейроидного или редуцированного онейроидного синдрома. Отсутствие наследственной отягошенности, отсутствие в преморбиде каких-либо черт личности шизоидного регистра, отсутствие компонентов острого чувственного бреда, отсутствие грезоподобности переживаний, но наличие истинных, а не псевдогаллюцинаций, отсутствие двойной ориентировки, но нарушение ориентировки в собственной личности, отсутствие каких-либо нарушений мышления шизофренического спектра, отражение в психопатологических расстройствах психогенного момента, сужение, а не тотальное помрачение сознания — все это позволило исключить эндогенную природу данного психического расстройства. Наличие шизофреноподобного расстройства в рамках какого-либо органического заболевания головного мозга можно было исключить ввиду отсутствия органического заболевания головного мозга и как этиологического момента, и как клиникообразующего, патогенетического фактора. В психическом состоянии больной на протяжении всего периода наблюдения этого короткого психоза отсутствовали какие-либо психопатологические феномены органического регистра: не отмечалось специфических нарушений памяти, интеллекта, когнитивных функций по выходе из психотического приступа, ни эпилептиформной или иной очаговой активности, ни психосенсорных нарушений.
Таким образом, развитие описываемого психотического эпизода происходило, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно демонстративной личности внезапно, через шесть-семь дней после психогении (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возник психотический эпизод с помрачением сознания. Он начался с истерических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развилось помраченное (резко суженное) сознание с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью установления с больной словесного контакта, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержании истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «видение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентировала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт наличия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клиническими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась типичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень помрачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русской речи, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюцинирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались «мимоответы» и «мимодействия». Главным отличительным признаком, кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания, для описываемого эпизода явилось отражение в содержании психопатологических переживаний психогенного момента — видений умершего племянника, переживаний событий двадцатилетней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро, на третий день степень сужения сознания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры, оставалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсоналом. Через 4 критических дня без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния. Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстративного типа, проявляемые на протяжении всей жизни и подтверждаемые анамнезом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывалось в клиническую картину синдрома Ганзера.
Особенность этого случая — относительно нерезко выраженная тяжесть психогении, четко очерченный сдвиг в прошлое, начавшийся как возвращение в детство без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — измены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический момент — психогения — носила сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юности переживание измены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнительным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания существования и самоощущения больной в прошлое, на двадцать лет назад. Это не нарушение памяти - экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX века акцентировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотических расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальный или даже видовой.