Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воз­действие на организм, по законам стресса и адаптации, сформулированным Г. Селье применительно к действию особо сильных (стрессовых) раздражителей, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеоста-за. В ответ на поступление в ЦНС мощного ноцицептивного потока вступают в дей­ствие механизмы формирования боли как психофизиологического акта, предупре­ждающего организм об опасности и включающего в себя болевое ощущение и реак­ции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие, гуморальные. Одновременно включаются адаптивные, гомеостатические механизмы антистрессо­вой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгетические системы.

По материалам ВОЗ, к факторам стресса относят и травмы, и хирургические операции, которые являются стрессом для организма, приводящим к транзиторному снижению его иммунореактивности. Определяющая роль в возникновении и/или усугублении предшествующей иммунологической недостаточности отводится хи­рургическому вмешательству, операционному воздействию, травме.

Операционный стресс в своем развитии проходит несколько последовательных стадий, что позволяет представить его в виде многоступенчатого процесса: аффе­рентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры го­ловного мозга, активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и, как следствие, — развитие мета­болического ацидоза, кислородного долга.

Практически при всех хирургических вмешательствах страдают основные ком­поненту иммунитета:

  • Т-лимфоциты;
  • фагоцитарные клетки;
  • содержание и соотношение антител;
  • система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) в крови. Важно отметить, что соот­ношение CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены как в эксперименте, так и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увели­чение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии. И все же у неонко­логических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением их функциональной активности в тесте гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов. Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2, что связа­но как со снижением его синтеза Т-лимфоцитами с рецептором CD4+, так и с появле­нием в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ин­гибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на тре­тьи сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение кле­точного иммунитета: снижение Т-хелперов и подавление их функций, активизацию Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гра-нулоцитов; уменьшение числа нейтрофилов с рецепторами для Fc-фрагмента имму­ноглобулинов; резкое снижение способности к продукции ИЛ-2; подавление функ­ции естественных киллеров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет СБ4+-лимфоцитов-хелперов), подавление кож­ных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к кли­ренсу от бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и ко­личественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания ней­трофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности ней­трофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактери­цидных систем фагоцитов — прежде всего механизмов кислород-зависимой бакте-рицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором прово­дится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функни фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако наиболее серьезны последствия имеют нарушения экспрессии антигенов HLA-DR и HLA-DQ на макрфагах, что отрицательно влияет на процесс представления антигенов. Последний де­фект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.

В послеоперационном периоде достаточно часто встречаются различные нару­шения соотношения основных классов иммуноглобулинов, а в ряде случаев — содру­жественное снижение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG). Описано также появление в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде особого кислого белка, подавляющего иммунитет, в частности наиболее авидный класс IgG.

Как правило, пик иммунологических нарушений практически по всем параме­трам наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней. В настоящее время становятся ясными некоторые основные иммунологические механизмы раз­вития иммунных нарушений после оперативного вмешательства. Прежде всего сле­дует отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых соответственно макрофагами (ФНО-а, ИЛ-1) и CD4+-лимфоцитами (ИЛ-2). При этом две субпо­пуляции Т-хелперов (ТЫ и Th2, контролируют посредством цитокинов соответст­венно клеточный (ИНФ-у, ФНО, ИЛ-2) и гуморальный (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.) иммунитет. Цитокины ТЫ ингибируют Th2 и наоборот, что является проявлением саморегуляции иммунной системы. Нарушения в этой системе лежат в основе мно­гих проблем послеоперационного периода. Так, при развитии сепсиса и перитонита хорошо известны две фазы функционального состояния фагоцитов (моноциты, ма­крофаги, нейтрофилы): первая — фаза гиперактивации, совпадающая с гиперпродук­цией провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИНФ-у), вторая — резкое сни­жение фагоцитарной активности этих клеток и Т-лимфоцитов, называемое «иммуно­логическим параличом». Важно подчеркнуть, что экспериментальные и клинические исследования по дифференцированному подходу к коррекции иммунитета в эти два периода, т.е. подавление в первой и стимуляция во второй, позволили значительно снизить показатели летальности при сепсисе.