- У больных со стенозом почечной артерии введение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), например каптоприла. вызывает выраженное повышение ак- тивности ренина плазмы крови (АРП). Проба про- аодится у больного, который не принимает никаких гипотензивных препаратов и не ограничивает потребление поваренной соли. После пребывания больного в положении сидя в течение тридцати ми- lf|$$V у него определяют базальный уровень АРП. Ярд тщательным контролем артериального давления больному дают внутрь 50 мг каптоприла. Через 1 час берется проба крови, в которой определяется АРП. Результат пробы считается положительным, если стимулированная АРП составляет 12 нг/мл/час и абсолютное увеличение ее составляет 10 нг/мл/час или 150% прироста АРП {афвфост АРП должен составлять не меньше 400%, если базальный уровень активности меньше 3 нг/мл/час). Проба имеет чувствительность 70-90% при скрининговых исследованиях и сопровождается меньшим числом осложнений, чем серийная внутривенная пиелография (ВПГ). Подавление АПФ в сочетании со сканированием почек после введения меченной Тс диэтилентриами- тддататеновой кислоты (ДЭПК) или меченной II ортогиппуровой кислоты (гиппурана) имеет 95-98% чувствительность и специфичность при выявлении стеноза почечной артерии, вне зависимости от того, вводили ли больному в ходе исследовании фуросемид или нет. При проведении этих проб задержка в поглощении изотопа пораженной почкой не только указывает на наличие стеноза почечной артерии, но и позволяет прогнозировать ответ больного на лечение.
- Стеноз почечной артерии у молодых больных является результатом фиброзно-мышечного заболевания, а у пожилых атеросклеротического поражения артерии. Среди больных фиброзно-мышечным заболеванием превалируют женщины. Атеросклеротическое поражение наблюдается в оставшихся двух третях случаев стеноза почечных артерий. При быстром развитии резистентной к лечению артериальной гипертонии у больных моложе двадцати пяти и старше пятидесяти лет следует заподозрить стеноз почечных артерий.
- Поскольку чувствительность стимуляции каптоприлом не превышает 70%, для того (чтобы полностью исключить стеноз почечной артерии при значительном повышении активности ренина плазмы, необходимо выполнить ангиографию почек. Ангиографию следует назначать в случае, если имеется подозрение на стеноз почечной артерии или над почечными артериями выслушивается шум. Магнитно-резонансная томография по своей точности приближается к традиционной почечной артериографии. В настоящее время МРТ доступна во всех крупных медицинских центрах, и скоро ее доступность еще более возрастет. Надо однако отметить, что повышенный уровень активности ренина плазмы отмечается у многих больных артериальной гипертонией с нормальными почечными артериями.
- Резистентной гипертония называется тогда, когда артериальное давление не снижается даже при применении трех гипотензивных средств. При более тщательном обследовании этих больных выявлено, что в пятидесяти процентах случаев резистентность обусловлена неадекватными дозами или нежеланием больного принимать препараты. Многие гипотензивные средства вызывают задержку соли и поэтому прежде чем относить такую гипертонию к категории резистентных больным следует назначить диуретики. Другими причинами резистентности могут быть лекарственное взаимодействие, возможно, с препаратами, которые продаются в аптеках без рецептов; погрешности в диете, потребление алкоголя и реакция на стресс. Надо тщательно исследовать все возможные причины, прежде чем начинать трудоемкую диагностику симптоматической гипертонии.
