- Единственное объективное определение понятия “диарея” основано на объеме стула. Считается, что у больного имеется диарея, когда объем стула превышает 150 мл/сут. Поскольку эти сведения извлекаются из анамнеза заболевания, более практическое определение диареи должно основываться на характере стула, включая его частоту и консистенцию. Анамнез должен содержать сведения о длительности диареи, а также приеме любых лекарственных препаратов, пищи и воды, путешествиях, наличии вируса иммунодефицита человека и других состояниях, таких как иммуносупрессия. От остроты начала диареи и степени интоксикации больного (лихорадка, озноб, лейкоцитоз) зависит, будет ли проводиться симптоматическое лечение диареи или будет начато диагностическое обследование. У больных с диареей без признаков интоксикации проводят симптоматическую терапию. Диагностическое обследование при отсутствии интоксикации следует начинать, если на фоне симптоматической терапии диарея сохраняется в течение 3-4 недель. Острая диарея легкой степени и проходящая через некоторое время без лечения наводит на мысль о вирусной этиологии, поэтому обследования не требуется. При острой кровавой диарее в сочетании с лихорадкой требуется немедленное обследование.
- Острая диарея — это диарея длительностью менее 2-х недель. Самая частая причина острой диареи — вирусный гастроэнтерит — проходит самостоятельно через определенное время без какого-либо лечения и скорее всего не требует всестороннего обследования. При хронической и персистирующей диарее ее инфекционный характер маловероятен, однако такую возможность нельзя исключить, особенно у больных с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитом.
- Лекарственные препараты часто вызывают диарею. Наиболее распространенная причина — слабительные, затем — антибактериальные препараты. Антибиотики в большинстве случаев вызывают легкую диарею, которая прекращается после отмены препарата. Более тяжелой формой диареи, связанной с приемом антибиотиков, является псевдомембранозный колит. Заболевание возникает вследствие размножения Clostridium difficile. Бактерии продуцируют патогенный токсин, который повреждает слизистую оболочку ободочной кишки и образует псевдомембраны. Псевдомембраны состоят из фибрина, лейкоцитов и разрушенных эпителиальных клеток. Диарея, как правило, начинается между 5 и 10 днем антибиотикотерапии, но может возникать и в начале приема антибиотика, а также в период до 3 недель после окончания курса терапии. Наиболее часто псевдомембранозный колит вызывают антибиотики широкого спектра действия, особенно лин- комицин, клиндамицин и ампициллин. Заболевание может развиться даже при парентеральном введении антибиотиков. При подозрении на псевдомембранозный колит необходимо исследование свежесобранного кала на наличие токсина С. dificile.
- Антацидные препараты, содержащие магний, карбеноксолон и препараты лакрицы могут вызывать диарею.
- Посев кала и исследование на наличие яиц и паразитов очень важны, особенно при И указаниях в анамнезе недавнего посещения эндемичных территорий. Анализ на яйца глист и паразитов необходимо повторить трижды, прежде чем говорить об отрицательном результате, хотя чувствительность анализа кала остается низкой даже при многократных исследованиях.
- Giardia lamblia — самый частый паразит, вызывающий диарею путешественников. Инфицирование Giardia чаще всего происходит при употреблении загрязненной воды. При подозрении на инфицирование Giardia в анализе кала можно обнаружить трофозоиды или цисты; твердофазный иммуноферментный анализ позволяет выявить в кале антиген Giardia, а при острой инфекции можно определить уровень шт-Giardia IgM. У больных с подозрением на Giardia, у которых анализ кала дает постоянно отрицательный результат, может потребоваться рентгенография тонкого кишечника с барием или аспирация дуоденального содержимого. В конце концов диагноз можно установить ex juvantibus, проведя пробное лечение метронидазолом.
- “Диарея путешественников” возникает в пределах 2-х недель после посещения стран, в которых возможно заражение источников водоснабжения. Диарея проходит самостоятельно менее чем за 10 дней и чаще возникает вследствие инфицирования Escherichia coli, продуцирующей энтеротоксин. К другим бактериям, вызывающим диарею путешественников, относятся Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica и Campybbacter sp. Большая часть случаев бактериальной диареи вызвана употреблением зараженной пищи и воды. Посев кала позволяет сделать скрининговое исследование на распространенные кишечные инфекции и может быть полезен при диагностике наличия LSalmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter.
- Сигмоидоскопия не является обязательным исследованием при неосложненных формах острой диареи. Как правило, острая диарея длится менее 10 дней и проходит самостоятельно без лечения. Необходимость проведения всестороннего обследования, включая сигмоидоскопии), наряду с поддерживающей терапией (растворы жидкости, абсорбенты, антисекреторные и антиперистальтиче- ские препараты) определяется степенью интоксикации больного, а также данными анамнеза (наличие ВИЧ-инфекции, иммунодефицита) и объективного обследования. Объемные образования в прямой и ободочной кишке, такие как карцинома или скопление плотных каловых масс, могут вызвать диарею при прохождении жидкого стула через место обструкции. Часто жидкий стул появляется при недержании кала. У больных пожилого возраста или истощенных больных с диареей возможен копростаз.
- Диагноз пищевого отравления основывается на анамнестических сведениях о начале диареи. Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens вызывают диарею за счет поступления внутрь токсинов из загрязненной пищи. Рвота с последующей диареей, возникшие в пределах 2-6 часов после употребления загрязненной пищи, скорее всего вызваны токсинами. Если другие лица, употреблявшие эту же пищу, также заболели, диагноз пищевого отравления наиболее вероятен.
