Гипофосфатемия

1. Гитгофосфатсмией называют состояние, при котором концентрация неорганического фосфата (РО₄) в сыворотке крови ниже 2.5 мг/дл. За сутки человек потребляет с пищей приблизительно 1000 мг фосфата; из этого количества 75-90% задерживается почками. 85% общего фосфата организма содержится к костях, 9% в мыш­цах и только 0,08% во внеклеточной жидкости. Гипофосфатемию можно подразделить на два класса: умеренную гипофосфатемию (1,0-2,5 мг/дл) и тяжелую гипофосфатемию (концентрация фосфата в сыворотке <1,0 мг/дл). Степень выраженности гипофосфатемии учитывается при дифференци­альной диагностике причин этого состояния. Фракционная экскреция РО₄, или FЕРО₄ — количество отфильтрованного фосфата, которое не реабсорбируется в почках. FEPO₄ вычисляется по формуле:

FЕРО₄ = (Нефильтрованный фосфат, мг./сут)/ (Отфильтрованный фосфат или (СКФ* 0,95 *СPO₄) ) СPO₄ — концентрация фосфата в сыворотке. Фосфат реабсорбируется в почках почти полно­стью, если не снижена функция канальцев.

1. Самым мощным ингибитором транспорта фосфата в почках является паратиреоидный гормон. ПТГ подавляет реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах, стимулируя аденилатциклазу и биосинтез цАМФ. Поврежде­ние как активного, так и пассивного механизмов транспорта фосфата развивается параллельно с по­вышением уровня цАМФ в межклеточном про­странстве, хотя конкретный механизм подавления транспорта фосфата паратиреоидным гормоном до сих пор не ясен.
2. Девяносто процентов отфильтрованного фосфата реабсорбируется в проксималь­ных канальцах. Любое заболевание, при котором страдает их функция, может привести к уменьшению реабсорбции фосфата. Самым час­тым расстройством, при котором уменьшается ре­абсорбция РО4, является синдром Фанкони, кото­рый наблюдается при миеломной болезни, отрав­лениях тяжелыми металлами, системной красной волчанке, болезни Вильсона и цистинозе.
3. Увеличение клиренса фосфата имеет ме­сто практически при всех состояниях, свя­занных с увеличением внутрисосудистого объема жидкости. В числе таких состояний следу­ет упомянуть гиперальдостеронизм, высокое по­требление поваренной соли, синдром избыточной секреции АДГ и инфузии физиологического рас­твора. Считают, что механизм повышенной экс­креции фосфата связан с прямым уменьшением максимальной скорости реабсорбции РО4 и со стимуляцией секреции паратиреоидного гормона.
4. Витамин D-резистентный рахит — это сце­пленное с полом, наследуемое по доми­нантному типу заболевание, при котором имеет место изолированный дефект реабсорбции РО4. При этом заболевании часто обнаруживают мелкие мезенхимальные опухоли, которые, как было показано, нарушают синтез 1,25-дигидрокси- витамина D3 или продуцируют ПГ-подобную суб­станцию. Эти больные в детстве страдают тяже­лым рахитом.
5. Тяжелая гипофосфатемия часто развивается при декомпенсированном сахарном диабате, особенно на фоне кетоацидоза. Ацидоз вы­зывает разрушение внутриклеточных соединений, вследствие чего высвобожденный неорганический фосфат перемещается из клеток в плазму. Избыточ­ные количества фосфата затем экскретируются поч­ками. Выделение фосфата почками усиливается ос­мотическим диурезом — следствием глюкозурии и кетонурии. Благодаря одновременному переме­щению фосфата из клеток в плазму, его исходная концентрация в сыворотке может оказаться нор­мальной, что маскирует истощение запасов неор­ганического фосфата. Если же при этом наблюда­ется низкий исходный уровень фосфата, то следует заподозрить тяжелую гипофосфатемию.
6. Тяжелая гипофосфатемия может развить­ся при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и почечной недостаточности большими дозами антацидов, связывающих фосфат в желудочно-кишечном тракте. К таким антацидам относятся гидроокись магния и гидроокись алюминия. Если при этом потребление РО4 неадекватно, то уровень фосфата в сыворотке падает ниже 1,0 мг/дл и развивается симптоматика тяжелой гипофосфатемии.
7. Витамин D и его метаболиты играют боль­шую роль во всасывании фосфата в тощей кишке. Дефицит витамина D чаще всего бывает результатом недостатка питания и недос­таточного пребывания на солнце, нарушения вса­сывания или уменьшения 25-гидроксилирования витамина D (последнее случается при заболевани­ях печени). Самым мощным стимулятором всасы­вания фосфата является 1,25-дигидроксивитамин D3. Синтез витамина D3 может снижаться вследст­вие неадекватной доставки 25-гидроксивитамина к почкам или вследствие заболевания почек.
8. Тяжелая гипофосфатемия, наблюдающая­ся у 50% больных, госпитализированных по поводу алкоголизма, имеет многофакторную природу. Плохое питание и хроническая рвота приводят к уменьшению поступления фос­фата. При алкоголизме часто наблюдается дефи­цит магния, что приводит к повышению потерь фосфата с мочой. К потерям фосфата приводят ке- тонурия и встречающийся иногда кетоацидоз, как это происходит у больных с декомпенсированным сахарным диабетом (см. п. 7). Исходный уровень фосфата в сыворотке может быть нормальным, по­вышенным или низким, но после начала лечения ацидоза гипофосфатемия становится очевидной.
9. Длительный дыхательный алкалоз может привести к тяжелой гипофосфатемии с падением уровня фосфата в сыворотке до 0,8 мг/дл. Респираторный алкалоз вызывает повы­шение внутриклеточного pH благодаря тому, что проницаемость клеточных мембран для СОг выше, чем для бикарбоната. Повышение pH в свою оче­редь активирует фосфофруктокиназу, усиливая та­ким образом фосфорилирование глюкозы. Источ­ником фосфора при этом является внеклеточный фосфат. Фосфат сыворотки падает, и его экскреция с мочой уменьшается до нуля. При метаболическом алкалозе повышение внутриклеточного pH не бывает столь выраженным, как при алкалозе дыхатель­ном. Не происходит активации гликолиза, и, следодовательно, редко развивается гипофосфатемия.
10. Введение глюкозы может вызвать умерен­ное снижение содержания неорганическо­го фосфата в сыворотке. Глюкоза вызывает повышение  секреции инсулина, а он в свою оче­редь стимулирует захват фосфата клетками. Этот захват происходит, прежде всего, в клетках скелетных мышц и печени. Концентрация фосфата в сыворотке в таких случаях редко снижается больше чем на 0,5 мг/дл, за исключением больных с недостатком питания и больных, страдающих тя­желым циррозом печени.
11. Усиленное парентеральное питание, про­водимое больным с недостатком питания, может привести к тяжелой гипофосфатемии, если не производится адекватное восполне­ние потерь фосфата. Недостаток питания сам по себе не приводит к гипофосфатемии, но проведе­ние парентерального питания высококалорийными растворами может вызвать перемещение фосфата в клетки. В таких условиях содержание фосфата может сильно снизиться в сыворотке и в скелет­ных мышцах, поскольку организм стремится со­хранить должный уровень фосфата в жизненно важных органах — головном мозге и сердце.
12. При синдроме выхода из голодания также может наблюдаться гипофосфатемия, при­чем она может развиться даже при потреблении больным нормального количества калорий, не превышающего суточной потребности. Синдром может развиться у любого больного с белковой не­достаточностью, вызванной низким содержанием белка в пищевом рационе. В эту же группу риска включаются больные алкоголизмом, нервной ано­рексией, искусственно вызываемой рвотой и боль­ные с синдромами нарушения всасывания.
13. В процессе выздоровления после тяжелых ожогов наблюдается период повышенного диуреза. В свою очередь, повышенный диурез может привести к потерям фосфата. Переход обменных процессов из катаболического в анаболи­ческое состояние у таких больных может также обу­словить гипофосфатемию вследствие массивного перемещения фосфата из плазмы крови в клетки.