- Гиперфосфатемия, хотя она встречается не так часто, как гипофосфатемия, может стать причиной ряда серьезных, клинически значимых расстройств. Гиперфосфатемия может играть роль в развитии острой почечной и сердечной недостаточности и в образовании внесосудистых очагов кальцификации в тканях.
- Новообразования, особенно характеризующиеся быстрым размножением клеток или большие некротизирующиеся опухоли, могут высвобождать в кровоток значительное количество фосфата. Особенно часто в связи с этим гиперфосфатемия имеет место в начале химио- или лучевой терапии (см. п. 3).
- Синдром распада опухоли развивается в результате химиотерапии и радиационной терапии некоторых опухолей. К заболеваниям, для которых больше всего характерен такой синдром, можно отнести лейкозы (особенно лимфолейкоз) и несколько лимфом (из которых следует выделить лимфому Беркита); в результате распада опухолевых клеток, происходящего на фоне Лечения, в кровоток высвобождается большое тдоичество фосфата, мочевой кислоты и калия, что может привести к развитию острой почечной Нреостаточности, метастатической кальцификации и угрожающей жизни гиперкалиемии.
- В норме в почках происходит почти полная реабсорбция отфильтрованного фосфата. Небольшое повышение содержания фосфата в сыворотке или увеличение его потребления может быть компенсировано небольшим уменьшением реабсорбируемой фракции РО4. При увеличении потребления фосфата для развития гиперфосфатемии необходимо снижение функции почек, что уменьшает экскрецию фосфата с мочой.
- В некоторых случаях гиперфосфатемия возникает, когда внутрь или внутривенно (например, при гиперкальциемии или при гинофосфатемии) вводят большие количества фосфата, а почечный механизм экскреции фосфата не справляется с повышенной нагрузкой.
- Некоторые слабительные средства и клизмы, содержащие фосфат, могут обусловить развитие гиперфосфатемии. Особенно часто гиперфосфатемия развивается у принимающих слабительное детей. У них уровень фосфата в сыворотке может в таких случаях доходит до 15 мг/дл.
- Ацидоз любой этиологии может вызвать перемещение фосфата из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Подъем уровня РО4 в сыворотке крови в таких случаях частично компенсируется усилением почечной экскреции фосфата, происходящим вследствие снижения pH, в просвете почечных канальцев.
- Диабетический кетоацидоз редко служит причиной развития гиперфосфатемии. Уровень фосфата в сыворотке крови может быть нормальным или слегка повышенным, даже если ацидоз резко выражен. Однако в начале лечения может выявиться тяжелая гипофосфатемия, обусловленная длительно существовавшими потерями фосфата с мочой. В этом случае видимый нормальный уровень фосфата в крови может быть неверно истолкован, что и приводит к тяжелой гипофосфатемии, если ее не корригировать. Последняя может привести к гемолизу и уменьшению оксигенации тканей вследствие снижения содержания 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах.
- При снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 25 мл/мин содержание фосфора в сыворотке может умеренно повышаться при сохранении постоянного уровня потребления фосфора. В олигурической фазе острой почечной недостаточности содержание РО4 в сыворотке может подняться до 8-10 мг%. Если же сывороточный фосфат поднимается выше 12 мг%, то следует заподозрить распад тканей или лизис клеток. Самыми частыми причинами увеличения содержания фосфата в крови выше 12 мг% являются синдром длительного раздавливания с миоглобин-обусловленной почечной недостаточностью и синдром распада опухоли.
- Наиболее частая причина гиперфосфатемии — хроническая почечная недостаточность. В отсутствие соединений, связывающих фосфат, его концентрация в сыворотке может достичь 8-10 мг%. Метастатическая кальцификация часто встречается у больных, если произведение концентрации кальция на концентрацию фосфата больше 70. Повышение уровня сывороточного фосфата при сопутствующем снижении уровня кальция — главный фактор развития вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии, которые часто выявляется при развитии хронической почечной недостаточности. Коррекция гиперфосфатемии с помощью соединений, связывающих фосфат (гидроокись алюминия и карбонат кальция), наряду с приемом витамина D, позволяет предупредить развитие и уменьшить тяжесть проявлений уже имеющейся остеодистрофии.
- При гипопаратиреозе экскреция фосфата с мочой уменьшается. В норме паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию фосфата как в проксимальных, так и в дистальных канальцах. При гипопаратиреозе этот канальцевый механизм в той или иной мере утрачивается и реабсорбция фосфата возрастает.
- При гипертиреозе абсорбция фосфата в почках значительно возрастает. Тиреоид- Щ ный гормон повышает обусловленный градиентом натрия захват фосфата клетками щеточной каемки проксимальных канальцев.
- Избыток гормона роста может стать причиной гиперфосфатемии, поскольку усиливает всасывание фосфата в кишечнике и его реабсорбцию в почках. Гормон роста усиливает реабсорбцию фосфата в почках по тому же механизму, что и тиреоидный гормон.
- Гипертермия может стать причиной гиперфосфатемии, поскольку при этом состоянии усиливается образование цАМФ в канальцах почек, а в кровоток, благодаря повышенному распаду тканей, высвобождается большое количество фосфата.
- Кальциноз опухоли — это состояние, противопоположное рахиту, резистентному к воздействию витамина D. При этом расстройстве имеется дефект в канальцах, вследствие которого увеличивается реабсорбция фосфата.
