Причины
Неадекватное перемешивание принятой пищи с желчными солями и липазой (например, после пи- лоропластики, субтотальной и тотальной гастрэктомии, гастроеюностомии).
Неадекватный липолиз вследствие недостатка липазы (например, кистозный фиброз поджелудочной железы, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы или фатеровой ампулы, панкреатическая фистула, ваготомия).
Неадекватная эмульсификация жира вследствие недостатка желчных солей (например, обструктивная/механическая желтуха, тяжелое заболевание печени, избыточный рост бактерий в тонкой кишке, нарушения в терминальном отделе подвздошной кишки).
Первичный дефект абсорбции в тонком кишечнике.
Недостаточная поверхность абсорбции вследствие распространенного заболевания слизистой (например, региональный энтерит, опухоли, амилоидная болезнь, склеродермия, облучение).
Биохимическая дисфункция клеток слизистой (например, спру слепой кишки, длительное голодание или прием лекарств типа неомицин, колхицин).
Сравнение типов мальабсорбции
А — измененные тесты; D — снижение; I — повышение; N — норма; Sl — незначительное повышение
Обструкция мезентериальной лимфатической системы (например, лимфома, карцинома, интестинальный туберкулез).
Неадекватная протяженность абсорбционной поверхности (например, хирургическая резекция, фистула, шунт).
Смешанные причины (например, слепая петля кишечника, дивертикул, синдром Золлингера — Эллисона, агаммаглобулинемия, эндокринные и метаболические нарушения).
Инфекция, например, острый энтерит, тропическая спру, болезнь Уиппла при часто вариабельной гипогаммаглобулинемии у 50-55% больных отмечается хроническая диарея и мальабсорбция, вызванная специфическими патогенами типа G. Lamblia или в результате избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Искусственно вызванная.
- Уменьшение абсорбции жира (стеаторея)
Непосредственный количественный анализ кала.
> 2 случайных образца кала, полученные при диете, содержащей > 80 г жира ежедневно.
Интерпретация результатов
- Первичное исследование капли жира, частицы яйца, маслянистые включения.
- Микроскопическое исследование после окраски на жир (окрашивание oil Red О, Суданом).
Чувствительность 94% с умеренным/тяжелым всасыванием жиров (10% жира выводится); ~ 75% при легком/умеренном всасывании жиров (6-10% жира выводится); положительный результат наблюдается примерно у 14% здоровых.
- 4+ жира в кале говорит о чрезмерной потере жира.
Влияющие факторы
Нейтральный жир.
Прием минерального или касторового масла.
Употребление диетического низкокалорийного майонеза.
Использование ректальных суппозиториев.
Количественное определение фекального жира можно считать золотым стандартом для диагностики мальабсорбции жира.
Интерпретация результатов
Норма < 7 г/сутки при 3-дневном сборе кала (72-часовой анализ) и ежедневном потреблении пациентом 80-100 г жира в день; < 6 г/сутки (или < 4% от измеренного принятого жира) при употреблением < 50 г жира в течение 3 дней.
Повышение
Хроническое заболевание поджелудочной железы (>9,5 г/сутки).
Может также повышаться
- Диета с большим объемом волокон (100 г/д).
- Если пищевой жир употребляется в твердой форме (например, цельный земляной орех).
- Неонатальный период.
- Если масса значительно больше нормы (> 300 г/сутки при норме < 200 г/сутки или норме фекальных твердых компонентов 25-30 г/сутки).
- Сывороточный трипсиноген < 10 нг/мл у 75-85% пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом (со стеатореей) и у 15-20% с умеренной тяжестью заболевания; случайная находка — низкие значения при раке поджелудочной железы; нормальные (10-75 нг/мл) при мальабсорбции, не связанной с патологией поджелудочной железы.
Бентиромид применяется для дифференциального диагноза экзокринной панкреатической недостаточности (измененные результаты исследования) от интестинального заболевания слизистой (нормальные результаты).
- Тест на секретин, холецистокинин считается наиболее чувствительным при хроническом заболевании поджелудочной железы.
Непрямые доказательства абсорбции жира следующие: недостаточные специфичность и чувствительность для рутинного скрининга
- Сывороточный холестерин может быть снижен.
- Протромбиновое время может быть пролонгировано вследствие мальабсорбции витамина К.
- Каротин сыворотки всегда изменен при стеаторее до эффекта терапии. Не рекомендуется для скрининга; имеет низкую точность на нижнем уровне референтных значений. Может быть также низким при заболеваниях печени, острой лихорадке, гипертироидизме, хронических заболеваниях, ограничивающих диетах (уровень в крови снижается в течение 1 недели, но витамин А не изменяется под влиянием диеты в течение 6 месяцев благодаря значительным запасам в организме). Может быть повышен при гиперлипидемии и гипотироидизме. Норма — 70-290 мкг/дл. Уровень 30-70 мкг/дл указывает на незначительное истощение каротина; <30 — значительное истощение.
- Тест на толерантность к каротину. Измерение сывороточного каротина производят после дневного пе- рорального приема каротина в течение 3-7 дней. Низкие значения обычно ассоциируются со стеатореей; значения > 35 мкг/дл предполагают предшествовавший низкий прием каротина и/или жира.
- У пациентов со спру в стадии ремиссии при нормальной экскреции жира с калом также может наблюдаться низкая абсорбция каротина.
Влияющие факторы
Минеральные масла влияют на абсорбцию каротина. При диете, не ограничивающей жиры, абсорбируется только 10% жира.
- Тест на толерантность к витамину А (для скрининга стеатореи): измерение уровня плазменного витамина А производят через 5 часов после приема; нормальное значение — 9 1 голодный уровень; плоская кривая при заболеваниях печени; не применяется после гастрэктомии;
с витамином А как сложным эфиром длинноцепочечной жирной кислоты плоская кривая отмечается как при заболеваниях поджелудочной железы, так и при интестинальных нарушениях слизистой; когда используют водорастворимые формы витамина А, то кривая становится нормальной у пациентов с заболеванием поджелудочной железы, но остается плоской при нарушениях слизистой кишечника.
- Абсорбция меченных 131J триолеина и131J олеиновой кислоты с определением радиоактивности в крови, в выдыхаемом воздухе или кале; чувствительный и специфичный тест для скрининга, но может быть неприемлем при рутинном исследовании.
Тест на абсорбцию меченного131J триолеина применятся для выявления стеатореи
- Норма: > 10% радиоактивности появляется в крови в течение 6 часов, < 5% появляются в кале — это указывает на нормальное переваривание и абсорбцию жира в тонком кишечнике.
- Отклонение от нормы: произвести тест на абсорбцию меченной131J олеиновой кислоты.
Тест с меченным 14С триолеином в выдыхаемом воздухе.
Тест с меченным 14С триолеином основной и измерение выделения меченного 14С02 в собранном воздухе. Считается, что имеет Ч/С > 85% при мальабсорбции.
Влияющие факторы
Вероятность ложно-положительных результатов
- Недостаточное опорожнение желудка (например, операции на желудке, сахарный диабет).
- Задержка С02 (например, хроническое легочное заболевание).
- Измененный метаболизм (например, тяжелое заболевание печени).
- Дилюция 14С02 (например, гиперлипидемия, асцит, ожирение).
- Очевидно здоровые лица.
Вероятность ложно-негативных результатов
- Повышенная продукция С02 (например, гипертироидизм, лихорадка).
- Умеренная мальабсорбция жира.
Тест на абсорбцию меченной 131J олеиновой кислоты. Нормальные значения те же, что и в тесте на абсорбцию триолеина.
Интерпретация результатов
Измененные результаты указывают на нарушение абсорбции через слизистую в тонком кишечнике (например, спру, болезнь Уиппла, регионарный энтерит, туберкулезный энтерит, коллагенозы с вовлечением тонкой кишки, обширная резекция). Нарушение функции поджелудочной железы не влияет на результат теста.
Наиболее часто лабораторно выявляют снижение сывороточного каротина, альбумина, железа; повышенный уровень СОЭ; уменьшение объема кала (> 300 г/сутки) и жира в стуле (> 7 г/сутки), анемию.
В норме тест на D-ксилозу, низкий сывороточный трипсиноген, кальцификаты в поджелудочной железе, обнаруживаемые рентгенологически, помогают установить диагноз хронического панкреатита. Если кальцификаты отсутствуют (70-80% случаев), то диагноз хронического панкреатита устанавливают, основываясь на измененном содержании панкреатического секрета после секретинхолецистокининовой стимуляции или на измененном бентиромид ном тесте.
Анемия является результатом дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина В12 или различных комбинаций, зависящих от сниженной абсорбции.
Абсорбция углеводов
- Тест на толерантность к глюкозе, принятой перорально, имеет ограниченное значение. Плоская кривая или отсроченный пик наблюдаются при болезни слепой кишки и нетропической спру. Кривая нормальна при панкреатической недостаточности.
- Тест на толерантность к D-ксилозе отражает абсорбцию углеводов:
измеряется общая 5-часовая экскреция; можно также измерить 2-часовой сывороточный уровень;
достоверность составляет 90% при различении нормального уровня в заболевании поджелудочной железы от сниженного уровня при заболевании слизистой кишечника и избыточном бактериальном росте в кишечнике, но оценка результата варьирует по практической значимости. Также уменьшается при заболеваниях почек, микседеме, у пожилых, хотя абсорбция остается нормальной.
- Мальабсорбция дисахаридов.
Причины
Первичная мальабсорбция (врожденная или приобретенная) вследствие отсутствия специфической дисахаридазы в щеточной каемке слизистой кишечника
- Изолированный дефицит лактазы (также вызывающий аллергию на молоко и его непереносимость, врожденную непереносимость лактозы) — наиболее частый дефект: 10% среди белого населения и 60% среди чернокожих. Детский тип определяется диареей, рвотой, задержкой в развитии, мальабсорбцией и т. д; но может проявиться и во взрослом состоянии. Симптомы исчезают, если лактазу исключить из диеты.
- Мальабсорбция сахарозы и изомальтозы (рецессивнонаеледуемый дефект):
кривая толерантности к пероральному приему сахарозы плоская, но тест на толерантность к глюкозе плюс фруктозе нормальный; возможны сочетание мальабсорбции и увеличение жира в кале и измененный тест на толерантность к D-ксилозе, хотя биопсия кишечника нормальная; содержание водорода в дыхательном тесте после употребления сахарозы; интестинальная биопсия с измерением дисахаридазной активности; использование диеты без сахарозы приводит к прекращению диареи.
- Глюкозо-галактозная мальабсорбция (наследуемый аутосомно-рецессивный дефект, который поражает почки и кишечник):
кривая толерантности к пероральному приему глюкозы или галактозы плоская, но к внутривенному введению нормальная; обычно выявляется глюкозурия. Тест на толерантность к фруктозе нормальный.
Вторичная мальабсорбция
- Устранение > 50% дисахаридазной активности:
лактоза более значима, но может быть и сахароза. Толерантность к пероральному приему дисахаридов (особенно лактозы) нарушена, но гистологическое исследование кишечника и исследование ферментативной активности дают норму.
- Диффузное интестинальное заболевание, особеннно целиакия, при которой активность всех дисахаридов снижена, но возрастает по мере восстановления кишечника на безглютеновой диете; а также кистозный фиброз поджелудочной железы, выраженные нарушения питания, язвенный колит, сильный лямблиоз, синдром слепой кишки, дефицит липопротеинов, влияние лекарств (например, колхицин, неомицин, противозачаточные средства):
тесты на толерантность к оральному приему (особенно лактозы) часто изменены, но дают норму при использовании безглютеновой диеты. Тест на толерантность к моносахаридам может также быть л изменен вследствие дефекта как абсорбции, так и пищеварения.
- Избыточный бактериальный рост
посев дуоденального аспирата обнаруживает рост > 105 колонийобразующих единиц анаэробных организмов, что имеет диагностическое значение; тест с меченным 14С на D-ксилолозу в воздухе обладает хорошей специфичностью; тест на содержание водорода в воздухе (глюкоза-Н2, лактулоза-Н2) не рекомендуется из-за ограниченной чувствительности и специфичности.