Причины
Обычно причиной железодефицитной анемии выступает следующая комбинация факторов: хроническая потеря крови (менометроррагия, желудочно-кишечные кровотечения, особенно из карциномы толстой кишки, зияние грыжи, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, паразиты тонкого кишечника, марафонские бегуны); недостаточное получение железа (например, нужда, эмоциональные факторы); пониженная абсорбция (например, стеаторея, гастрэктомия, ахлоргидрия); антитела к трансферриновым рецептором; атрансферринемия;
повышенная потребность в железе (беременность, лактация); интоксикация алюминием.
Причина железодефицита всегда должна быть установлена, чтобы не пропустить развитие скрытой карциномы. У взрослых железодефицит практически всегда связан с потерей крови, поэтому если нет видимых признаков желудочно-кишечного или гинекологического кровотечения, необходимо провести эндоскопию.
Диагностические критерии
Снижение НЬ (< 10,5 г/дл у детей и женщин; < 13,5 г/дл у мужчин) и СКО < 80 фл и сывороточный ферритин < 15 нг/мл или сывороточный РРТ > 28 нм или отсутствие окрашенного железа в костном мозге.
ПАК - полный анализ крови; ШРЭ - широта распределения эритроцитов; ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки; СЭ - свободные эритроциты.
Лабораторные данные
- Снижение уровня сывороточного ферритина — наиболее чувствительный и специфический тест в случае, если нет повышения СКО (например, при беременности, у новорожденных, младенцев, при полицитемии) или нет дефицита витамина С. Определение сывороточного ферритина — это первый тест на выявление железодефицита; при анемии уровень ферритина снижен, но может быть повышен при сочетанных болезни печени и воспалениях или других патологических состояниях, для которых характерен повышенный уровень ферритина и служит острофазовым маркером. Никакие другие состояния не снижают уровень ферритина. Показатель приходит в норму спустя несколько дней после начала оральной терапии железом; если уровень ферритина не поднимается >50 нг/мл, это может свидетельствовать о нонкомплаенсе, мальабсорбции или продолжающейся потере железа.
Основные отличия железодефицита от талассемии в несложных случаях:
<15 нг/мл — всегда указание на железодефицит, больше соответствует тяжести дефицита, поскольку запасы железа уже значительно истощены;
- <18 нг/мл — связано с отсутствием окрашивающегося железа в костном мозге;
- <25 нг/мл — у пациентов с воспалением может свидетельствовать о железодефиците;
- < 30 нг/мл — положительное прогностическое значение для 92% случаев ЖДА;
- < 50 нг/мл — у пациентов предположительно дефицит железа;
- <100 нг/мл при заболеваниях печени свидетельствует о железодефиците;
- > 80 нг/мл — наличие железодефицита исключено;
- > 200 нг/мл — независимо от основного состояния запас железа достаточен.
Повышенный уровень ШРЭ — первый признак железодефицита; Ч/С = 89%/45%; отрицательная прогностическая ценность ШРЭ в норме составляет 93%, положительная — 45%. Помогает отличить железодефицит от гетерозиготной талассемии.
Гипохромия и микроцитоз коррелируют с тяжестью анемии. Полихроматофилия и ядерные эритроциты менее характерны, чем при пернициозной анемии или талассемии. Диагностика по мазку периферической крови затруднена и ненадежна. Могут присутствовать мишеневидные клетки, но они более характерны для талассемий; базофильные включения и полихромазия также присущи талассемии, хотя присутствуют в 50% случаев. Анизоцитоз при талассемии менее выражен.
Отношение микроцитарных эритроцитов к гипохромным (автоматический гематологический анализатор) < 0,9 при железодефиците, но > 0,9 при р-талассемии.
Уровень сывороточного железа понижен (обычно 40 мкг/дл), ОЖСС — повышен (обычно от 350 до 460 мкг/дл), снижена насыщаемость сыворотки трансферрином (< 15%). Уровень ОЖСС может быть в норме или умеренно повышен у пациентов с железодефицитом в легкой степени. Сывороточный трансферрин также может быть в норме или повышен (расчет трансферрина = ОЖСС х 0,7). Эти показатели имеют ограниченное значение в дифференциальной диагностике, поскольку часто остаются в норме при железодефиците и изменены при АХЗ или после недавно проведенной терапии железом.
По мере прогрессирования железодефицита снижается уровень сывороточного ферритина, что приводит к развитию анизоцитоза, микроцитоза, эллиптоцитоза, гипохромии, снижению гемоглобина, сывороточного железа, насыщенности трансферрином. См. табл. 11.6.
РРТ повышается только после истощения запасов железа (то есть уровень сывороточного ферритина опускается ниже границы нормы и начинается компенсационный эритропоэз), но до изменения других маркеров дефицита железа в тканях (например, насыщение трансферрином, СКО, эритроцитарный протопорфирин). Показатель может быть полезен при дифференциации ЖДА (с повышением индекса РРТ) от АХЗ (РРТ в норме) и при диагностике ЖДА у пациентов с хроническими заболеваниями. Повышение Ч/С в сочетании с таковым ферритина. Индекс sTfR-F может быть полезен для различения ЖДА с сопутствующей АХЗ (> 2) от отдельно присутствующей АХЗ (< 1), как указано в некоторых исследованиях.
Анализ костного мозга показывает нормобластическую гиперплазию со снижением уровня гемо- сидерина вплоть до его исчезновения, а также снижение процентного содержания сидеробластов. Понижение уровня железа до его исчезновения является золотым стандартом диагностики железодефицита.
Свободный эритроцитарный протопорфирин повышен, и это полезный скрининговый тест по мазку крови, взятому из пальза. Повышен первично при анемии. Также повышение наблюдается при отравлении свинцом, АХЗ и при большинстве сидеробластических анемий, но в норме при талас- семиях.
Порядок лабораторных исследований для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) от анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) и комбинации АХЗ с ЖДА.
Сравнительная характеристика железодефицитной анемии (ЖДА), комбинации ЖДА с малой талассемией, анемией при хронических заболеваниях (АХЗ)
СКО — средний корпускулярный объем; ШРЭ — широта распределения эритроцитов; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки; РРТ — растворимый рецептор трансферрина Жирным шрифтом выделены наиболее ценные для диагностики различия.
Электрофорез гемоглобина аномален при р-талассемии, но не при а-талассемии.
Исследование коэффициента синтеза глобиновых цепей используют для подтверждения диагноза а- или р-талассемии. Анализ ДНК может определить делеции или точечные мутации, которые выявляются при большинстве типов а- и р-та- лассемий.
В США средние значения гемоглобина составляют около 1 г/дл, ниже у чернокожих без железодефицита, чем у белых людей.
Лабораторные исследования могут исключить причинные факторы (например, желудочно-кишечные кровотечения ).