Талассемии. 1 часть

Талассемии — это гетерогенная группа наследственных расстройств, связанных с замедлением синтеза полипептидных цепей гемоглобина, но обычно с сохранением нормальной структуры; встречаются талассемии преимущественно у жителей Средиземноморья, африканцев и азиатов. В-талассемия обусловлена мутациями в одном или обоих генах, кодирующих р-глобиновые це­пи. Преципитация а-глобиновых цепей обусловливает преждевременный апоптоз предшествен­ников эритроцитов и повышенную продукцию 6-глобиновых цепей, которые, объединяясь с а-глобиновыми цепями, формируют HbA₂.OGY

При а-талассемиях р- и у-глобиновые цепи синтезируются в из­бытке. При р-талассемиях в избытке синтезируются а-глобиновые цепи, р⁴ = НЬН; у⁴ = HbBart.

b-талассемия подтверждается при электрофорезе НЬ; а-талассемия подтверждается южным блотом, который определяет один или оба а-глобиновых гена в 16-й хромосоме. ВЭЖХ — метод выбора.

Синтез b-цепи в норме или снижен при рождении, поскольку НЬА становится преобладающим толь­ко после первых нескольких месяцев жизни ребенка. Данные клинических и лабораторных ис­следований этому соответствуют; таким образом неонатальная анемия развивается только при а-талассемии и отсутствует при р-талассемии.

b-талассемия минимальная

Бессимптомное носительство.

Морфология эритроцитов и электрофорез НЬ в норме.                                              

• Выявляется снижение скорости синтеза р-глобинов с повышением коэффициента а: р цепи.

Носительство b-талассемии

•  В несложных случаях НЬ в норме или слегка понижен (11-12 г/дл), в то время как количество эритроцитов повышено (5-7 млн./мкл). У большинства неанемичных пациентов с микроцитозом выявляется малая талассемия.
•  Микроцитарная анемия с уровнем < 9,3 г/дл практически исключает наличие малой талассемии. СКО < 75 фл, в то время как гематокрит > 30, может достигать 55 фл. Морфологическое выявле­ние микроцитоза может быть затруднено.
•  Отношение микроцитарных эритроцитов к гипохромным > 0,9, но < 0,9 при железодефиците. СККГ > 31%.

Изменений в мазке крови меньше, чем при большой талассемии.

Анизоцитоз выражен в меньшей степени, чем при ЖДА.

Пойкилоцитоз от легкого до умеренного, более поражающий, чем при ЖДА, ЖДА с НЬ от 10 до 12 г/дл. Могут присутствовать многочисленные мишеневидные клетки и овальные формы.

При малой b-талассемии (редко у чернокожих, но часто у населения Средиземноморья) в мазке кро­ви могут встречаться эритроциты с базофильными включениями.

Сывороточное железо в норме или слегка повышено; насыщенность сыворотки трансферрином мо­жет быть повышена.

ОЖСС и сывороточный ферритин в норме.

Клетки костного мозга содержат окрашивающееся железо.

Осмотическая хрупкость снижена.

•  Электрофорез НЬ показывает НЬА₂ (> 4%); нормальные значения не отменяют диагноза.

Определения:

•  НЬА2 имеет две а- и две 6-цепи;
•  HbF имеет две а- и две у-цепи;
•  НЬН имеет четыре р-цепи;
•  HbBart имеет четыре у-цепи;
•  Hb Lepore имеет две а- и две р-5-цепи;
•  НЬЕ — аномальный с измененной p-целью. Болезнь НЬЕ подражает талассемии;
•  b0 = отсутствие НЬ;
•  b+ = несовершенный НЬ.

Малая b-талассемия

Более 50 форм малой Р-талассемии распознано путем генетического клонирования. 

•  Легкая или умеренная анемия. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика с железодефицитом (см. Железодефицитная анемия).

СКО обычно < 75 and гематокрит > 30; число эритроцитов часто повышено. Микроцитоз с эритро­цитами > 4,5 млн./мл^г указывает на возможную талассемию и исключает железодефицит.

•  Уровень железа, ОЖСС и сывороточного ферритина в норме.
•  При электрофорезе НЬ выявляется повышение НЬА₂ (3—6%) и небольшое повышение HbF (2—10%). НЬА₂ зачастую снижен при железодефиците, следовательно уровень А₂ может быть в норме при сопутствующих железодефиците и малой р-талассемии, а диагноз носительства р-талассемии не может быть поставлен до тех пор, пока не будет проведено лечение железодефи­цита. НЬА₂ и F при а-талассемии отсутствуют. Таким образом, нормальный электрофорез НЬ и England-Fraser < -6 при отсутствии железодефицита предполагают наличие малой а-талассемии.

Промежуточная талассемия

Примерно 2—10% пациентов страдают промежуточной талассемией; они могут быть гомозиготами 8-р, р° или Р⁺, имея или нет a-ген, или двойными гетерозиготами с анормальным Hb: S или Е.

Клинические и лабораторные проявления выражены в меньшей степени, чем при большой талассе­мии, которая развивается в более позднем возрасте.

НЬ обычно > 6,5 г/дл.

Комбинация НЬЕ и р-талассемии дает широкий спектр клинических расстройств, варьирующих от талассемии до более мягких форм, не требующих трансфузий.

Большая талассемия (анемия Кули, анемия Средиземноморья)

Некотороые образцы электрофоретического гемоглобина имеют характерные особенности .

•  Классификация синдромов р-талассемии:
•  гомозиготная Р0: НЬА отсутствует; HbF и НЬА2 присутствуют;
•  гомозиготная Р+: НЬА, НЪА2 и HbF все обнаруживаются;
•  HbF — 10-90%; НЬА снижен; НЬА2 может быть в норме, низким или высоким.
•  Выраженная гипохромная микроцитарная регенеративная гемолитическая анемия. Обычно НЬ = 2,0-6,5 г/дл, гематокрит = 10-24%, число эритроцитов = 2-3 млн., индексы понижены.
•  Мазок крови показывает анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки, сфероциты, гипо­хромные, фрагментированные и причудливой формы эритроциты; также много ядерных эритро­цитов — базофильные включения, кольца Кебота, сидероциты.

Число ретикулоцитов выше нормы.

Число лейкоцитов повышено, лейкоформула в норме или со сдвигом влево. Тромбоциты в норме.

Костный мозг ячеистого строения, выявляются эритроидная гиперплазия и повышение железа.

Сывороточное железо и ОЖСС повышены. После 5-летнего возраста железо-связывающая способ­ность сыворотки обычно полная.

Лабораторные данные показывают гемолиз и дисфункцию печени, например повышение сыворо­точной ЛДГ, ACT, АЛТ и непрямой билирубин (1-3 мг/дл), уробилиноген мочи и кала; сыворо­точный гаптоглобин и гемопексин (норма 0,5—2 мг/дл) сильно снижены или отсутствуют

• Дисфункция печени обусловливает нарушение синтеза V, VII, IX, XI факторов свертывания, про тромбина.

Время выживаемости эритроцитов понижено.

Осмотическая хрупкость снижена.

Механическая хрупкость повышена.