Вероятность изоиммунизации резус-отрицательной женщины при резус-несовместимой беременности составляет около 17%. Если мать и плод несовместимы по системе АВО, то развивается защитный эффект изоиммунизации (из-за непосредственной деструкции фетальных эритроцитов материнскими АВ-антителами). Rh-положительный плод развивается примерно у 10% Rh-отри- цательных белых женщин, у5% чёрных женщин и у 1% азиатских женщин.
Распространенность данной патологии значительно уменьшилась благодаря экстренной терапии Rh-иммуноглобулином после аборта или родоразрешения.
Дородовый скрининг и диагностика
- Исследование на группу крови по системе АВО и определение Rh-фактора следует проводить при первом же обследовании женщины на ранних сроках беременности.
Должна быть поставлена непрямая проба Кумбса, несмотря на тип резус-фактора, поскольку возможны конфликты по системе АВО или нерегулярным антигенам.
- Генотипирование фетального RhD может быть определено в ДНК методом ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) от материнской сыворотки RhD-отрицательной беременной женщины; есть сообщения, что Ч/С = 100%.
Rh-отрицательной женщине в конце второго триместра беременности и повторно не позднее 72 часов после родоразрешения назначают препарат концентрированного очищенного гамма- глобулина анти-D (Rhlg). Rhlg также дают в том случае, если эритроциты плода проникают в материнский кровоток. Распространенность ГБН выраженно уменьшается благодаря применению экстренной терапии Rhlg.
- Периодический мониторинг титра анти-D в материнской сыворотке для определения активизации (титр >1:8). Тяжесть анемии обычно коррелирует с титром антител. Если титр > 1 : 32, то периодичность определения непрямого билирубина в амниотической жидкости для установления младенческого риска в тяжелых случаях составляет 2—3 недели, зрелость легочной ткани определяется подсчетом отношения лецитин/сфингомиелин (JI/C) и другими исследованиями.
- Амниоцентез у сенсибилизированных матерей является более надежным, чем определение титра анти-D для оценки тяжести заболевания. Определение непрямого билирубина (отражает степень гемолиза), используя спектрофотометр при AOD450; повторный амниоцентез в подходящие интервалы соответственно значениям на Lilly Graph и роды в случаях, когда коэффициент Л/С показывает зрелость легочной ткани. Анализ ДНК амниотической жидкости методом ПЦР также может помочь в определении статуса D-антигена плода.
- Также можно проводить мониторинг степени анемии плода путем умбиликального кордоцентеза; если гематокрит < 18%, трансфузировать эритроциты группы крови 0, Rh-отрицательные эритроциты внутриутробно (что может привести к Rh-отрицательности младенца). Переливания новорожденным с ЦМВ-отрицательными, облученными, антигеннегативными (для любых фетальных антител) эритроцитами каждые 7-21 день; при совместимости по системе АВО можно переливать материнские эритроциты.
- К рождению ребенка определяют гемоглобин пуповинной крови, билирубин и делают пробу Кумбса с эритроцитами. Позитивный DAT-тест означает, что позднее может потребоваться трансфузия. Если результаты теста выявляют фетоматеринскую кровопотерю > 30 мл от фетальной крови (см. HbF), то дается дополнительно Rhlg.
Способы определения фетоматеринских геморрагий (ФМГ):
- флоуцитометрия определяет 0,1% Rh-позитивных эритроцитов, эквивалентных 15 мл всей крови;
- тест Клейхауэра Бетке определяет HbF, но он минимально чувствителен;
- ферментосвязывающий антиглобулиновый тест (ФСАТ) определяет <12,5 мл (и не менее 3 мл) Rh-положительной крови;
- тест розеткообразования: антитела заставляют фетальные Rh-позитивные эритроциты формировать розетки. Определяет 5 мл Rh-положительных фетальных эритроцитов (10 мл Rh-позитивной крови); отрицателен при <2,5 мл Rh-позитивных фетальных эритроцитов.
Постнатальная диагностика и лечение
- Сывороточный непрямой билирубин быстро повышается до высоких значений. Может подняться со скоростью 0,3—1,0 мг/час до уровня 30 мг/дл у нелеченных младенцев, достигая максимума на 3—5-е сутки, пока ребенок не погибнет. Повышение уровня уробилиногена в моче и фекалиях коррелирует с уровнем в сыворотке.
- Прямая проба Кумбса эритроцитов пуповинной крови строго положительна, в то время как антитела систем Rh-Hr, Даффи, Келл или Кидд обычно отрицательны или слабоположительны. Становятся отрицательными в течение нескольких дней эффективного обменного переливания крови, но в то же время могут оставаться положительными несколько недель у нелеченных новорожденных. Непрямая проба Кумбса пуповинной крови может быть положительной из-за т. н. свободных иммунных антител.
При рождении анемия выражена очень слабо или отсутствует, но в тяжелых случаях может быстро развиться (уровень эритроцитов снижаются до 1 млн./мкл/день), достигая максимума к 3-4-му дню новорожденности.
СКО и СКГ выше нормы, СККГ в норме.
- Ядерные эритроциты в периферической крови значительно выше нормы (10 000-100 000/мкл) в первые 2 дня (норма 200-2000/мкл) и имеют большие размеры. Наблюдается тенденция к снижению, и ядерные эритроциты могут отсутствовать уже на 3—4-й день. Нормобластоз |йи&икиияЯ или отсутствует, если кроме Rh присутствуют другие антигены.
Мазок периферической крови показывает выраженную полихроматофилию и анизоцитоз, макро- цитарные эритроциты, повышение числа ретикулоцитов (> 6% и до 40%). При несовместимости по системе АВО может наблюдаться выраженный сфероцитоз с ассоциированной повышенной осмотической хрупкостью; при Rh-несовместимости сфероцитоз легкий или отсутствует.
HbF снижен, взрослый НЬ повышен.
Количество лейкоцитов повышено (обычно 15 000-30 000/мкл).
Тромбоциты в норме; могут быть повышены в тяжелых случаях, но возвращаются к норме уже после 1-й недели. На фоне снижения количества тромбоцитов могут повыситься время кровотечения, снизиться ретракция кровяного сгустка, появиться пурпура. Может развиться дефицит протромбина и фибриногена.
Заболевание разрешается к 3-6-й неделе после элиминации материнских антител из сыворотки младенца.
Критерии для проведения обменного переливания крови
Поздняя анемия развивается на 2-4-й неделе жизни у 5% младенцев, получивших обменное переливание крови. Число ретикулоцитов снижено, эритроидная гиперплазия костного мозга отсутствует.
Гипогликемия развивается у > 15% младенцев с пуповинным НЬ < 10 г/дл; обычно несимптоматична.
Обменное переливание крови
Используется материнская сыворотка на перекрестную совместимость.
Используется непрямая проба Кумбса на перекрестную совместимость.
Используется Rh-отрицательный донор, за исключением случаев, когда и мать и дитя Rh-поло- жительны.
Для последующих трансфузий используется кровь, совместимая и с материнской и с младенческой.
Обязателен мониторинг уровня глюкозы крови младенца во время переливания гепаринизированной крови и после обмена цитратной кровью, высокое содержание глюкозы в цитратной крови может обусловить гипогликемию у младенца спустя 1—2 часа после переливания.
Необходим мониторинг pH крови младенца, поскольку pH крови донора низкий; поэтому предпочтительнее использовать свежую гепаринизированную кровь.
У младенцев уровень НЬ 15 г/дл соответствует объему эритроцитов 30 мл/кг веса тела. Трансфузия 6 мл крови = 2 мл упакованных эритроцитов. Разрушение 1 г НЬ продуцирует 35 мг билирубина. У младенцев с объемом крови 300 мл может наблюдаться снижение НЬ на 1 г/дл, и если это не обнаружить, то может произойти повышение билирубина на 105 мг.
Показания для обменного переливания крови.
Трансфузию делают этапом раньше при условии:
- сывороточный белок < 5 г/дл;
- метаболический ацидоз (pH <7,25);
- респираторный дистресс-синдром (с 02 < 50 мм рт. ст.);
- постоянные клинические проявления (например, гипотермия, поражение центральной нервной системы или другие клинические ухудшения, сепсис, гемолиз).
Другие критерии обменного переливания непостоянны, например повышение билирубина на 3 мг/дл за 12 часов, особенно после того, как его уровень уже выровнялся; требуется частое повторное его определение, в частности, если это произошло на 1-й или 7-й день, а не на 3-й.HEMATOLOGY
Избегание повышения уровня билирубина > 1 мг/дл в течение 1-го дня. Сывороточный билирубин — 10 мг/дл спустя 24 часа или 15 мг/дл спустя 48 часов в процессе фототерапии обычно свидетельствует о том, что сывороточный билирубин достигнет уровня 20 мг/дл. При гемолитической болезни по системе АВО уровень билирубина возрастает в меньшей степени, чем при резус- конфликте; если опасный уровень билирубина для обменной трансфузии не был достигнут к 3-му дну, то маловероятно, что он будет таковым.