Лейкемии. 1 часть

Острые

Факторы риска

Ионизирующее излучение, курение.

Химические вещества (например, соединения бензола, пестициды) и лекарства (например, хлорам-буцил, циклофосфамид).

Генетические патологии (например, трисомия 21, синдром Фанкони, синдром Клинефельтера, ане­мия Фанкони, синдром Блума, атаксия-телеангиэктазия, пигментная ксеродерма).

Онкогенные вирусы (например, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, ЭБВ).в Диагностика и прогноз основываются на комбинации диагностических методов:

•  микроскопическое исследование крови, костного мозга и/или лимфатических узлов; элек­тронная микроскопия (например, для исследования миелопероксидазы, тромбоцитарной пе­роксид азы);
•  цитохимия (например, миелопероксидаза, ШИК-реакция и иммуногистохимическое окраши­вание);
• иммунофенотипированиефлоуцитометрией необходимо для распознавания Т-клеточного. В-клеточного и ни Т-, ни В-клеточного типов ОЛЛ по причине различных прогнозов и особенностей рецидивов при этих 3 типах;
• цитогенетика (см. далее Хромосомные аномалии);
• молекулярные методы;
• характеристика.

Микроскопическое исследование крови и костного мозга

•  Число лейкоцитов редко > 100 000/мкл. Лейкоциты могут быть в норме, а чаще ниже нормы.
•  Мазок периферической крови показывает много клеток, сходных с лимфоцитами; иногда невоз­можно дифференцировать очень молодые формы как лимфобластов, так и миелобластов, поэто­му рекомендуется использовать специальные цитохимические методы окраски мазка (властные клетки положительны на пероксидазу, судан черный В и неспецифичную эстеразу, положитель­ны при ОМЛ, но негативны при ОЛЛ; для цитоплазматической кислой фосфатазы могут быть по­ложительны при Т-клеточном типе ОЛЛ).
•  Наличие палочек Ауэра патогномонично для ОМЛ; видимы в 10-20% случаев.
•  Прогноз ухудшается в случаях: лица > 35 лет и старшие дети, пациенты с изначально высоким числом лейкоцитов или с хромосомнымитранслокациями (например, 9.22 в хромосоме Phiи 4.11 позитивны для ОЛЛ). Благоприятный ответ на лечение более вероятен, если В-клеточныелимфобласты являются CALLA-позитивными (CALLA— общий антиген острой лимфобластной лейкемии), цитоплазматические д-цепи отрицательны. Присутствие лейкемиче-скихлимфобластов, экспрессирующих миелоидные антигены, ассоциировано с неблагоприят­ным прогнозом.

В начале заболевания практически всегда присутствует анемия. Обычно она нормоцитарная, ино­гда макроцитарная. Анемия может прогрессировать и переходить в тяжелую форму. Характерно наличие нормобластов и полихроматофилия.

Число тромбоцитов обычно снижается в начале заболевания и прогрессирует по мере тяжести. Вследствие этого снижается ретракция кровяного сгустка, увеличивается время кровотечения, тест жгута положителен и др.

 Костный мозг:

• бластные клетки присутствуют, хотя их не находят в периферической крови. (Эти сведения по­лезны при дифференцировке ОЛЛ от других случаев панцитопении.) Имеет место прогрессивно повышающаяся инфильтрация ранними типами клеток (например, бласты, миелоциты);
•  миелоидный росток: эритроидный коэффициент повышен;
• эритроидные и мегакариоцитарные элементы замещены;
• культуральное исследование (на бактерии, грибы и вирусы) должно быть сделано программно, поскольку это может быть первым ключом к выявлению скрытой инфекции.

Хромосомная патология

В начале диагностики рутинные цитогенетические исследования (РЦИ) показывают хромосомные аномалии в > 50% случаев:

•  структурные аномалии, включая транслокации, делеции, изохромосомы, инверсии, дупли­кации;
•  аномалии числа (например, трисомии, моносомии).

В противоположность РЦИ молекулярные тесты могут определить одну или несколько специфиче­ских транслокаций.

Если клон аномальных хромосом не выявляется, то анализ считается не диагностическим.

Оценка риска у пациентов с ОЛЛ:

Исследование генетической перегруппировки позволяет классифицировать почти все случаи ОЛЛ, такие как Т-, В-или пре-В-типы. Подтвердить патологоиммунологический диагноз Т-кле­точных и В-клеточных лимфом, которые трудно классифицировать. Фактически все случаи ни Т- ни В-лейкемий распознаются, как пре-В-типы.

•  Комбинации поверхностных антигенов, полуспецифичных для лейкемического клона, опреде­ляются на уровне 10 4 клеток.
•  Различные техники ПЦР имеют предел определения от 10'2 до 10'6 лейкемических клеток.
•  После завершения индукционной химиотерапии определение уровня минимальной резидуаль­ной болезни полезно для прогнозирования течения заболевания. > 10-2 клеток (которые ниже определяемого лимита с традиционным микроскопическим исследованием костного мозга) или > 10'3 клеток спустя время ассоциировано с очень высокой вероятностью возникновения рециди­ва; <Ю"5 (< 0,1% ядерных клеток) ассоциировано с очень низкой вероятностью возникновения рецидива.

 Если < 10‘3 клеток содержится в костном мозге, то ошибка сэмплинга может быть значима из-за мультифокальных клонов, поэтому используют образцы периферической крови или множествен­ные образцы костного мозга.

Клиническая характеристика

 В начале заболевания могут присутствовать ДВС (особенно с М3; также с М4 и М5; реже при дру­гих формах).

 Синдром разрушения опухоли может обусловить гиперфосфатемию, гипокалиемию, гипокаль-циемию, гипомагнезиемию и др. (см. главу 17).

 Повышение сывороточногокреатинина и АМК отражает инфильтрацию почек с нарушением их функции.

 При ОМЛ сывороточная ЛДГ часто, но нестабильно повышена; имеется легкое повышение сыво­роточной ACT, АЛТ. ЛДГ > 400 МЕ/л прогнозирует снижение выживаемости пожилых паци­ентов.

 Лизоцим мочи может быть повышен при острой нелимфоцитарной лейкемии (М4 и М5).

 Лабораторные данные при осложнениях:

 Менингеальная лейкемия разивается у 25-50% детей и у 10-20% взрослых с острой лейкемией; В ЦСЖ — плеоцитоз, повышенное давление и ЛДГ. ЦСЖ должна быть исследована рутинно, как «убежище» для лейкемических клеток в течение химиотерапии и исключения скрытой инфек­ции. Облучение черепа может быть индикаторным, если лейкемические клетки присутствуют в ЦСЖ, число лейкоцитов Ss100000/мкл или присутствует хромомсомаPhi.

 Мочевая кислота сыворотки часто повышена. В присутствии большой лейкемической нагрузки могут наблюдаться: гиперурикемия (может развиться уратная нефропатия), гиперкалиемия и гиперфосфатемияс вторичной гипокальциемией.

 Инфекции в 90% случаев являются причиной смерти. Наиболее важными патогенами являются кишечные грамотрицательные палочки (особенно Pseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli) и Staphylococcusaureus.При кумулятивной иммуносупрессии характерно присоединение ин­фекции грибковой (особенно Candidaalbicans)и вирусной (особенно ветряная оспа и другие гер-песвирусы).

 Гемолитическая анемия.

Лабораторные данные при предрасполагающих состояниях:

•  генетические (например, синдром Дауна, синдром Блума, синдром Клинефельтера, анемия Фан­кони);
•  иммунодефициты (например, атаксия-телеангиэктазия, общий вариабельный иммунодефицит, тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Вискотта — Олдрича);
•  ионизирующее излучение (терапевтическое или случайное);
•  химиотерапевтические препараты (например, алкилирующие агенты);
•  токсины (например, бензол).