Лейкемии. 2 часть

Острая лимфобластическая лейкемия

Преимущественно поражает детей, включая >85% детских лейкемий. Около 90% пациентов име­ют хромосомные изменения. У детей с синдромом Дауна риск развития лейкемии (особенно ОЛЛ) повышен в 15 раз. Повышенный риск у иммунодефицитов (например, атаксия -телеангиэктазия), незавершенного остеогенеза, синдрома Поланда, а также у детей от больных ОЛЛ родителей. Высока частота рецидивов. 80% ОЛЛ у взрослых В-клеточного происхождения и 20% — Т-клеточного происхождения.

 Диагностика основывается на морфологии, цитохимии, иммунофенотипировании и генетиче­ском анализе. Термины FAB — LI, L2, L3 больше не применяют.

 Число лейкоцитов повышено; может быть > 100000/мкл, но у некоторых пациентов в норме или ниже. Тромбоцитопения от умеренной до тяжелой.

Различная степень анемии.

 В костном мозге, как правило, > 50% лимфобластов.

 Высокий риск вовлечения в процесс нервной системы; В ЦСЖ повышен белок и клетки (некото­рые распознаются как лейкемические), в ЦСЖ эти клетки находят себе убежище.

Ph1-хромосома присутствует у < 25% взрослых и 3% детей; что рассматривается прогностически неблагоприятно. Чаще всего она встречается при ни Т-, ни В-клеточной ОЛЛ и никогда при Т-клеточной ОЛЛ.

Сывороточная ЛДГ, мочевая кислота и СОЭ часто выше нормы.

Плохие прогностические знаки: число тромбоцитов < 50000/мкл, число лейкоцитов > 100000/мкл, CD10 негативный серотип, цитогенетические аномалии, пре-В-фенотип.

Все ОЛЛ подразделяются в зависимости от иммунофенотипической структуры (например, CD19, CD20, CD10, TdT).

Хроническая лимфоцитарная лейкемия

Включает 30% всех типов лейкемий в США; < 5% Т-клеточного типа. Большинство представлено В-клеточным типом. ХЛЛ способна к прогрессированию до более агрессивных опухолей при­мерно в 10% случаев (например, гигантская В-клеточнаялимфома, пролимфоцитарная лейке­мия, ОЛЛ, множественная миелома).

Диагностические критерии

• Число лимфоцитов > 15000/мкл в отсутствие других причин и инфильтрация костного мозга > 30% свыше 6 месяцев. Имеется характерный иммунофенотип.
• Доказательство моноклональности в правильном клиническом контексте подтверждает ди­агноз, несмотря на абсолютное число лимфоцитов. Моноклональность устанавливается проявлением рестрикции легкой цепи в В-клеточном лимфоцитозе и перегруппировкой ге­нов Т-клеточных рецепторов в Т-клеточных лимфоцитах; НК-клетки не перестраивают Т-клеточные рецепторы генов.

 Периферическая кровь

• Число лейкоцитовповышенное (обычно от 50000 до 250000/мкл) с 90% единообразных лимфо­цитов, дающих монотонную картину крови, — маленьких зрелого вида лимфоцитов с минималь­но выраженной цитоплазмой, неотличимых от нормальных. Часто встречаются растушеванные клетки. Властные клетки не характерны. Гранулоцитопения. Нейтропенияразивается на позд­них стадиях.
• У 25% пациентов развиваются аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. НЬ <11 г/дл и/или тромбоцитопения (< 100/000/мкл), диффузная костномозговая инфильтра­ция и время удвоения лимфоцитов менее 1 года коррелируют с выраженным снижением выжи­ваемости пациента. Прогрессирование совпадает с увеличением числа лейкоцитов, но может и отсутствовать при числе лейкоцитов > 50000/мкл.
• Число тромбоцитов на фоне терапии повышается в меньшей степени, чем при миелогенной лей­кемии.

 Костный мозг

• Инфильтрация более ранними типами лимфоцитарных клеток прогрессивно увеличивается.
• Имеет место замещение эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростка с нормальной морфологией и созреванием.
• Биопсия лимфатического узла показывает структуру диффузнойлимфомы с хорошо дифферен­цированными маленькими цельными клетками; аспират или отпечаток показывает повышенное число юных лейкоцитов, преимущественно властных клеток.

Уровни сывороточных ферментов повышены реже и в меньшей степени, чем при ХМЛ. Сывороточная ЛДГ в норме.

Прямая проба Кумбса положительна более чем у 1/3 пациентов.

Гипогаммаглобулинемия встречается в 2/3 случаев, что зависит от длительности заболевания; моноклональнаягаммопатия (наиболее часто IgM) обнаруживается в < 1% случаев.

Уровень мочевой кислоты не повышен, но может повышаться в процессе терапии.

Хромосомные аномалии возникают примерно у 50% пациентов, чаще всего в 12-й хромосоме (осо­бенно трисомия 12) и 14-й (особенно 14 q+). Хромосома Ph1 не обнаруживается.

Транслокации редки.

Наиболее благоприятный прогноз у пациентов с нормальным кариотипом или одиночной аномали­ей; у пациентов с комплексными аномалиями или делецией 13 ql4 прогноз хуже, как и при три-сомии 12 с делецией 11 qили 17 р. Хромосомные аномалии развиваются с течением времени. Особый иммунофенотип у опухолевых клеток (CD19, CD20, CD23, CD5).

Сравнительная характеристика типов хронических лимфоцитарных лейкемий

• Лейкемические В-клетки, экспрессирующие ген IgVH(иммуноглобулин вариабельного региона) с соматическими мутациями, предполагают лучший прогноз (средняя выживаемость > 24 лет, а у пациентов без такой мутации 6-8 лет). Экспрессия ZAP-70 при флоуцитометрии (> 20%) является заменителем сложных методов обнаружения мутаций VH-генов, правильно предсказы­вая мутационный статус у > 90% пациентов.

Лабораторные данные при вторичных инфекциях (например, инкапсулированные бактерии, опо­ясывающий лишай, оппортунистические микроорганизмы).

Хроническая миелогенная лейкемия

Злокачественное клональное расстройство клеточного ростка. Включает 20% всех лейкемии в США; 90% случаев у взрослых и 10% у детей.

Типы хронической миелоидной лейкемии

• Хроническая миелогенная лейкемия (ХМЛ).
• Хроническая миеломоноцитарная лейкемия.
• Лейкемия тучных клеток (редко).
• Хроническая моноцитарная лейкемия (редко).
• Хроническая эозинофильная лейкемия (редко).
• Подразделяется на хроническую, фазу акселерации и фазу властного криза.

Дифференциальная диагностика типов хронической миелоидной лейкемии

Хроническая фаза

• Когда выявляется болезнь, то число лейкоцитов обычно от 50000 до 300000/мкл, преимуще­ственно повышаются нейтрофилы и миелоциты без лейкемического провала. На более ранних стадиях превалируют более зрелые формы, наблюдается малое количество молодых форм и очень редко — несколько бластных форм; позднее начинают доминировать молодые формы. Число лей­коцитов соответствует размерам селезенки
• Постоянно присутствует абсолютная базофилия, которая может предшествовать клиническим симптомам в течение многих лет.
• Может присутствовать эозинофилия, но этот признак менее диагностичен, чем базофилия.
• Типичен абсолютный моноцитоз, но относительна моноцитопения.
• Абсолютное число лимфоцитов в норме, но относительное ниже нормы.
• В 95% нелеченных случаев снижается лейкоцитарная ЩФ. Ее подъем до нормального уровня и выше может наблюдаться при инфекциях, воспалениях или вторичных злокачественных забо­леваниях, после спленэктомии, в период ремиссии после химиотерапии или в начале бластного криза.

Анемия, как правило, нормохромная, нормоцитарная; отсутствует на ранних стадиях, на позд­них стадиях тяжелая. В мазке крови несколько нормобластов, легкаяполихроматофилия, ред­кие включения