Нелимфоцитарные острые лейкемии
FАВ-классификация
Имеет 85% конкордантности. Основана на морфологии и цитохимии. Иммунофенотипирование и цитогенетика дают дополнительную существенную информацию. По критериям ВОЗ используется > 20% бластов.
Классификация хронических миелоидных расстройств
M1, М2 и М3 лейкемии являются преимущественно гранулоцитарными.
М0: острая миелобластная лейкемия с минимальной дифференциацией
Костный мозг содержит > 30% бластов, которые не соответствуют морфологическим и цитохимическим критериям FAB-классификации. Не включена в современную FAB-классификацию. Для диагностики необходимы иммунологические маркеры или электронная микроскопия (ЭМ).
M1: острая миелобластная лейкемия без созревания
Встречаемость <20% случаев ОМЛ.
> 90% неэритроидных ядерных клеток являются бластами преимущественно I типа.
< 10% неэритроидных ядерных клеток гранулоцитарного происхождения.
Иногда могут присутствовать палочки Ауэра.
М2: острая нелимфоцитарная лейкемия с созреванием
Встречаемость 25-30% случаев ОМЛ.
Возраст: примерно 28 лет.
Клинические данные: спленомегалия у 28%; хлорома, особенно в области лица, у 20%.
Морфология: костный мозг содержит > 30% бластов. Миелобласты с палочками Ауэра в 60-70% клеток являются гетерогенными и гипогранулярными, часто в них выявляют аномалии Пельгера — Хюэта. Сумма властных клеток I и II типа составляет 30-89% неэритроидных клеток (в отличие от M1: там сумма властных клеток I и II типа составляет > 90% неэритроидных клеток И> 3% их позитивны на пероксидазу или судан черный); моноцитарных клеток < 20%; гранулоцитов — от промиелоцитов до полинуклеарных типов — > 10%. Созревание гранулоцитов обычно ненормально; количество эозинофильных прекурсоров зачастую повышено и они могут содержать палочки Ауэра.
Гистохимия: клетки содержат гранулоцитарные, но не моноцитарные ферменты; на суданчерный и миелопероксидазу аномальны (пятнами вместо диффузного расположения).
Кариотип: t(8;21) (q22; q22); критический участок 21qперемещен на 8 q; частая потеря половых хромосом. При синдроме Дауна (трисомия 21) высока склонность к развитию лейкемии М2.
Онкогенез: c-ets-2 перемещен от 21 qк 8 q, но показатели экспрессии гена неизвестны; c-mosостается на 8 qи с-mус перемещается на 21 q, но обе аномалии не имеют серьезного значения.
Прогноз. 75—85/>-ная ремиссия после химиотерапии (9,5 месяца), но выживаемость средней длительности.
М3: острая промиелоцитарная лейкемия
Встречаемость: 5-10% случаев ОМЛ.
Возраст: примерно 31 год.
Клиника: типично присутствие геморрагического диатеза; < 47% умирают от раннего неизбежного кровотечения. ДВС в < 80% случаев.
Морфология: в большинстве случаев < 30% бластов. Преимущественно неопластическиепромиелоциты с крупными азурофильными гранулами и множественными палочками Ауэра; вариант (М3 -30% случаев М3) показывает гранулярные/микрогранулярныепромиелоциты на ЭМ. Число лейкемических клеток в периферической крови обычно невысоко (5000-15000/мкл).
Особенности: бластные клетки изредка могут дифференцироваться в зрелые гранулоциты или макрофаги под действием различных агентов.
Кариотип: t(15;17) (q22; ql2) встречается редко; диагностически значим для М3.
Онкогены: неизвестны.
М3 v: микрогранулярный вариант
Встречаемость: 20% случаев ОМЛ.
Повышенное число лейкоцитов (от 50000 до 200000/мкл) с мелкими трудноразличимыми азурофильными гранулами. Морфология варьирует между костным мозгом (больше похожа на тип М3) и периферической кровью.
Острая недифференцированная лейкемия
Нет доказательств лимфоидного или миелоидного происхождения. Охватывает < 1% всех острых лейкемий. Не включена в современную FAB-классификацию.
Острая лейкемия смешанного происхождения
Миелоидное и лимфоидное происхождение в одном клоне. Охватывает от 10% до15% всех случаев ОМЛ.
5-10% острых лейкемий конвертируют происхождение.
Не включена в современную FAB-классификацию.
Лекарственно-индуцированная лейкемия
Клиника: у > 70% наблюдается прелейкемическая фаза длительностью около 11 месяцев; развивается несколько лет (в среднем 4 года) после химиотерапии (чаще при использовании алкилиру-ющих агентов, особенно мелфалана, хлорамбуцила или циклофосфамида) или после радиационной терапии при таких заболеваниях, как болезнь Ходжкина (сравнимо с 20% случаев острой нелимфоцитарной анемии с прелейкемической фазой). Риск составляет 3—10% в течение 10 лет после терапии, но может быть и выше в возрасте после 40 лет.
Высочайший риск развития ОМЛ после комбинированной радиационной и алкилирующей терапии. Риск увеличивается в 5—20 раз при воздействии нетерапевтических веществ (например, бензол).
Необъяснимая панцитопения; инфекция и геморрагии.
Кариотип: у > 75% наблюдается делеция в хромосоме 5/5 q“ и/или 7/7 q“.
Сравнительная характеристика Т-клеточных лейкемий взрослых
Прогноз: короткий период выживаемости, сравнимый с лейкемиями denovo; часто имеется рефрактерность к терапии.
Сравнительная характеристика Т-клеточных лейкемий взрослых
ЛУ - лимфатические узлы; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; ЦНС - центральная нервная система
Волосато-клеточная лейкемия (ранее: лейкоз ворсистых клеток)
Волосато-клеточная лейкемия — редкое состояние, проявляетсяспленомегалией и нечастой лимфаденопатией с характерными патологическими изменениями в костном мозге и селезенке.
- Диагноз ставится при обнаружении в периферической крови (варьируют от 0% до 90%) или костном мозге характерных мононуклеарных клеток (с длинными тонкими цитоплазматическими выростами), дающих выраженную диффузную гистохимическую тартратрезистентную реакцию на кислую фосфатазу (изоэнзим-5) (окрашивание от легкого до умеренного наблюдается также при синдроме Сезари, ХЛЛ, инфекционном мононуклеозе и в различных гистиоцитах). На опухолевых клетках присутствуют В-маркеры. Изоэнзим-5 может повышаться и в сыворотке. Количество волосатых клеток повышено до выраженных лейкемических уровней в < 20% случаев.
В > 50% случаев наблюдается гиперспленизм с панцитопенией:
- тромбоцитопения (в 75% случаев), обычно < 80000/мкл;
- анемия (обычно нормохромная), обычно от 7 до 10 г/дл;
- лейкопения (в > 60% случаев), обычно < 4000/мкл.
Может быть патология функциональной активности тромбоцитов.
Может быть повышение СОЭ.
- Ретикулиновый фиброз костного мозга обусловливает сухую пункцию, что требует пункционной биопсии, в которой хорошо различимы волосатые клетки.
Активность лейкоцитарной ЩФ у некоторых пациентов выраженно повышена.
Могут быть лабораторные данные инфекции (например, пиогенные бактерии, оппортунистические организмы).
Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых
Это заболевание обусловлено инфицированием CD4+ Т-клеток ретровирусом HTLV—I (Т-кле- точный лимфотропный вирус человека). Заболевание эндемично для Японии, Карибских островов и юго-востока Соединенных Штатов.
- Повышен титр антител к HTLV—I (см. главу 15).
В Японии примерно у 25% здорового населения реакция на антитела положительна. HTLV—I может быть выделен от злокачественной лимфомы или лейкемических клеток.
- Характерной (но не патогномоничной) является лейкемическая фаза при числе лейкоцитов<190000/мкл.
В периферической крови Т-клетки с цветкоподобным ядром. Реже возникают анемия и тромбоцитопения. Степень вовлечения костного мозга у 50% пациентов плохо коррелирует с распространенностью процесса в периферической крови.
- Гиперкальциемия характерна для 75% пациентов, причем она может развиваться и без вовлечения в процесс костной ткани. Может быть очень высокой.
В биоптате наблюдается лимфоматозное вовлечение пораженных участков (например, лимфатические узлы, печень, селезенка, кости, кожа, и др).
Лабораторные признаки вовлечения в процесс различных внутренних органов (например, печень, ЦНС).
Выраженная иммуносупрессия с развитием оппортунистических инфекций (например, криптококковый менингит, пневмоцистная пневмония).