Множественная миелома

В-клеточное новообразование, характеризующееся поражением скелета, почечной недостаточно­стью, анемией и гиперкальциемией вследствие секреции одного гомогенного IgGили его фраг­ментов. Секретируются как легкие или тяжелые цепи, так и полные IgG.

Диагностические критерии множественной миеломы

Большие критерии:

• количество плазматических клеток костного мозга ^ 30%;
• плазмоцитома при биопсии;
• моноклональные протеины.

Малые критерии:

• костномозговой плазмоцитоз (10-30%);
• присутствуют моноклональные белки, но меньше, чем при большом критерии;
• литические поражения костей;
• снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (< 50% от нормы)

Сравнительная характеристика заболеваний с моноклональными иммуноглобулинами

Определение клинической стадии заболевания

Чрезмерное повышение уровня общего белка обусловлено повышением глобулинов (со снижением отношения А/Г) у ¹ /₂^_2/₃ пациентов. Иммунофиксация с этапом иммуноэлектрофореза характе­ризует белок, как моноклональный (т. е. тип с одной легкой цепью) и классифицирует заболева­ние путем идентификации специфических тяжелых цепей. Этим методом выявляются аномаль­ные иммуноглобулины у 80% пациентов. Моноклональныепарапротеины сыворотки или мочи могут быть идентифицированы у Ш 99% пациентов с множественной миеломой.

• Бенс — Джонса протеинурия развивается у 35-50% пациентов. Более 50% миелом легких це­пей IgGили IgAсопровождает БД протеинурия. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом на белок мочи пропускает белок Бене — Джонса, а тепловая преципитация не является надеж­ным тестом.
• Иммунофиксация с электрофорезом сыворотки и мочи выявляет патологию практически у всех пациентов. Если проводится только электрофорез, то можно пропустить миеломы к-цепей и неко­торых легких А,-цепей. При помощи иммунофиксации можно определить тип иммуноглобулина.

У 10% пациентов наличествует гипогаммаглобулинемия (< 0,6 г/дл). Свободные легкие Ig-цепи быстро фильтруются клубочками почек и выявляются только в моче. Интактныемоноклональ­ныеIgидентифицируются только в сыворотке.

• Пункция костного мозга дает > 10% плазматических клеток (норма < 5%) или клеток миелом-ных, обычно в пластах; могут обнаруживаться анапластические и аномальные плазматические клетки (пламенеющие клетки, морулярные клетки, клетки Мотта, тезауроциты); может потре­боваться пункция нескольких участков костного мозга.

Гематологические признаки

•  Анемия (нормоцитарная, нормохромная, редко макроцитарная) у 60% пациентов предполагает размер опухолевой массы > 10¹² клеток; НЬ < 8 г/дл говорит о плохом прогнозе.
•  Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно в норме; 40—55% лимфоцитов часто присутствует в раз­ном количестве, с вариабельным числом незрелых и плазмоцитарных форм. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наблюдается примерно у 20% пациентов, как правило, с обширным замещением костного мозга. Может обнаруживаться эозинофилия.
•   Образование «монетных столбиков» (из-за изменений белков сыворотки) наблюдается у 85% пациентов и затрудняет перекрестную пробу крови на совместимость.
•   Вследствие изменения сывороточных белков у 90% пациентов повышено СОЭ и возникают другие патологии. При миеломной болезни легких цепей эти показатели могут быть в норме. СОЭ > 100/час редко встречается при других, отличных от миеломы состояниях.
•  Холодовые агглютинины или криоглобулины.
• Синдром повышенной вязкости крови характерен для миеломной болезни IgMи встречается в 4% миеломной болезни IgGи 10% IgA, являясь направляющим признаком. Симптомы прояв­ляются при относительной вязкости сыворотки 6-7 сантипуазов (норма <1,8 спз).
• Клинический амилоидоз встречается в ^ 10% случаев множественной миеломы, но монокло­нальные спайки присутствуют в моче в большинстве, а может и во всех случаях первичного ами-лоидоза. Амилоидоз и ранняя почечная недостаточность намного чаще ассоциированы с миелом­ной болезнью IgDи болезнью легких цепей, нежели с другими типами миеломы. См. главу 16.

Сывороточный й₂-микроглобулин повышается при пролиферативных расстройствах с ускоренным размножением клеток и быстрым увеличением массы опухоли. Уровень > 6 мкг/мл говорит о неблагоприятном прогнозе (норма < 2 мкг/мл); может также повышаться при почечной недо­статочности.

Быстрый хромосомный анализ показывает транслокациюt(11; 14) (ql3; q32).

Могут возникнуть лабораторные признаки повторных бактериальных инфекций, особенно вызван­ных Diplococcuspneumoniae, StaphylococcusaureusиEscherichiacoli.

• Кальции в сыворотке выраженно повышен в 25—50% случаев.

Достоверный показатель кальция (мг/дл) = сывороточный кальций (мг/дл) — сывороточный альбумин (г/дл) + 4,0.

•  Фосфор сыворотки обычно в норме.

Сывороточная ЩФ обычно в норме или немного выше. Повышение может привести к амилоидо-зу печени или болезни костей.

• Гиперкальциемия обусловливает дегидратацию и тубулярную дисфункцию.

Признаки досимптомной фазы (может длиться много лет):

•  необъяснимая персистирующая протеинурия;
•  повышение СОЭ;
• миеломный белок в сыворотке или моче;
•  рецидивирующие бактериальные инфекции, особенно пневмонии (встречаемость чаще в 6 раз);
• амилоидоз.

Серийные измерения сывороточных глобулинов и/или БД протеинурии показаны для оценки эф­фективности химиотерапии; снижение степени БД протеинурии происходит перед снижением пика аномального сывороточного глобулина.