Антитромбин

Antithrombin

Антитромбин синтезируется в печени и циркулирует в плазме. Он инактивирует тромбин, плазмин и факторы 1Ха, Ха и ХПа, помогает в регуляции каскада коагуляционных реакций. Уровень активностиобычно в пределах 35—70%.

Применение

Определение ответа на терапию гепарином.

Для определения гиперкоагуляционного статуса, ассоциированного с эпизодами венозного тромбо­за; снижение примерно у 4% пациентов с идиопатическим венозным тромбозом.

Поскольку уровень антигенов может быть в норме примерно в 10% случаев врожденного качествен­ного дефицита, требуются функциональные тесты иммунологическими методами.

Снижение

Врожденный дефицит (обычно 40-60% нормы); >80 мутаций; аутосомно-доминантный тип.

Хронические болезни печени (>80% случаев цирроза).

Нефротический синдром, другие белководефицитные синдромы.

Терапия гепарином >3 дней.

Терапия L-аспарагиназой.

Острофазовые реакции (например, тромбоцитарные, воспалительные, хирургические).

ДВС (диагностически неэффективно).

Последний триместр беременности (редко <75% нормы).

Период новорожденности (примерно 50% до возраста 6 месяцев).

Другие состояния (например, острая лейкемия, карцинома, грамотрицательная септицемия).

Повышение

Пациенты с ускоренным СОЭ, гиперглобулинемией.

Антикоагуляция кумадином (варфарином).

Время кровотечения

Bleeding Time(ВТ)

Для определения времени кровотечения (ВК) используют модификацию (Mielke) метода Айви. С помощью манжеты для определения артериального давления искусственно повышают веноз­ное давление до 40 мм рт. ст., затем производят 2 малых разреза на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья, используя специально откалиброванный трафарет. Засекают время (норма 4—7 минут). У женщин кровотечение дольше, чем у мужчин. Ограничены точность, акку­ратность, воспроизводимость.

Применение

ВК — это функциональный тест на первичный гемостаз. Измеряет ответ тромбоцитов на поврежде­ние сосудов. ВК — лучший скрининговый тест для диагностики приобретенных (например, уре­мия) или врожденных функциональных или структурных расотройств тромбоцитов. Нормаль­ное ВК без «подозрительного» анамнеза обычно исключает дисфункцию тромбоцитов, тем не ме­нее возможны значительное клиническое расстройство, агрегация тромбоцитов. Также зависит о тфибриногена.

Каскад реакций коагуляции

Затемненная часть: мониторинг активированного тромбопластинового времени (АПТВ). Охватывает реакции внутренней коагуляции, которые происходят на поверхности мембран. Гемостаз начинается при выделении тканевых факторов с по­врежденного сосуда, которые активируют фактор VII. Тромбоциты собираются в месте повреждения сосуда и действуют под влиянием активированного фактора Vilaи тканевого фактора в присутствии кальция. Это индуцирует активацию факторов X и IX, что приводит к образованию тромбина.

Участок с диагональными линиями: мониторинг протромбинового времени (ПВ).

Участок с вертикальными линиямивключает общий путь. Мониторинг АПТВ, ПВ, тромбинового времени. Тромбин расще­пляет фибриноген до фибрина и активирует ХШа для сшивания нитей фибрина. Также тромбин обеспечивает формирование активированного протеина С, который связывается со свободным протеином S. Этот комплекс ингибирует факторы Villaи Va. Антитромбин также контролирует продукцию тромбина и его активность путем активации различных уровней каскада.

Используют при нарушении коагуляции у пациентов с повышенной кровоточивостью в анамнезе (например, связанных с экстракцией зубов, во время родов, при обрезании, тонзилэктомии), в том числе при нормальном количестве тромбоцитов.

Находится в пределах нормы при других расстройствах гемокоагуляции, за исключением дефицита фактора Виллебранда и некоторых случаев очень низкого содержания фибриногена плазмы (т. к. тромбоциты содержат фибриноген).

Может использоваться для контроля в лечении активных кровотечений у пациентов с удлиненным ВК в результате уремии, болезни Виллебранда, врожденных нарушений функции тромбоцитов, а также при глубокой анемии.

Определение ВК не имеет смысла при количестве тромбоцитов < 100000/мкл, так как ВК обычно уд­линено. Удлиненное ВК при количестве тромбоцитов > 100000/мкл обычно отражает снижение функции тромбоцитов (например, в результате действия аспирина) или болезнь Виллебранда.

Определение ВК не рекомендуется для прогноза кровотечений при миелопролиферативных заболе- ваниях или у новорожденных, получающих НПВС.

Ч/С и предиктивный уровень ВК в периоперационных кровотечениях неизвестны.

ВК не рекомендуется использовать для рутинного предоперационного скрининга по причинам:

  • обычно у хирургических пациентов без очевидных факторов риска кровотечения редко имеется клинически значимое повышение ВК;
  • даже при удлиненном ВК кровопотеря не превышает таковую у пациентов с нормальным уров­нем ВК;
  • удлиненное ВК необязательно влечет за собой увеличение кровоточивости;
  • нежелательно изменять терапевтическую тактику по результатам ВК;
  • лучший предоперационный скрининг — это история заболевания;
  • не рекомендуется для предоперационной оценки пациентов, принимающих аспирин или НПВС, пациентов с поражением печени, пациентов с коронарным шунтированием;
  • может быть полезен как предоперационный скрининг у пациентов с хирургическим вмешатель­ством на глаза, среднее ухо, мозг или коленный сустав.

Причины удлинения ВК

Тромбоцитопения

 Количество тромбоцитов <100 000/мкл и часто < 80 000/мкл перед изменением ВК и < 40 000/мкл перед тем, как изменения становятся очевидными. ВК чаще всего изменено при количестве тром­боцитов < 60 000/мкл, кроме состояний, когда наличествуют юные сверхактивные тромбоциты. ВК может быть в пределах нормы у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, имеющих значительное снижение количества тромбоцитов. ВК при количестве тромбоцитов в пределах 80 000/мкл составляет около 10 минут, при количестве тромбоцитов 40 000/мкл — около 20 минут, при количестве тромбоцитов < 10 000/мкл — часто > 30 минут при условии нор­мальной функции тромбоцитов; кроме этого, пациент может иметь качественные дефекты тром­боцитов.

Нарушения тромбоцитарной функции

 Наследственные Дефект протеинов плазмы:

  • болезнь Вилллебранда (особенно через 2 часа после инъекции 300 мг аспирина);
  • дефицит тромбоцитарных гликопротеинов;
  • тромбастения Глянцмана (дефицит или дефект гликопротеина [GP] iib/iiia);
  • синдром Бернара — Сулье (дефицит гликопротеина [GPibIX]);

Дефект механизмов высвобождения: синдром серых тромбоцитов; аспириноподобный синдром; дефицит пула хранения тромбоцитов.

Другие, в том числе:

  • синдром Вискотта — Олдрича;
  • синдром Чедиака — Хигаси;
  • окул окутанный альбинизм (синдром Германски Пуд лака);
  • врожденная геморрагическая телеангиоэктазия;
  • синдром Элерса — Данлоса.

Приобретенные

Аномальные плазменные факторы.

Лекарственные препараты:

  • аспирин, НПВС (индометацин, ибупрофен, фенилбутазон и др.). Введение этих препаратов в сроки 7 дней — наиболее частая причина удлинения ВК. Аспирин может изменять ВК необратимо к нормальному уровню. Доза аспирина в 325 мг у большинства людей удлиняет ВК;
  • противомикробные средства (в особенности высокие дозы бета-лактамов (например, карбеницил- лин, цефалоспорины, нитрофурантоин, гидроксихлорохин
  • антикоагулянты (например, гепарин, простациклин, стрептокиназа-стрептодорназа); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, нортриптилин); фенотиазины (например, хлорпромазин, прометацин, трифлуоперазин); анестетики (например, галотан, местные анестетики); метилксантины (например, кофеин, теофиллин, аминофиллин).
  • Другие (например, декстраны, блокаторы кальциевых каналов, радиоконтрастные вещества, p-адреноблокаторы, алкоголь, аминокапроновая кислота, нитроглицерин); уремия (дефект может быть скорректирован вазопрессином или криопреципитатом); продукты деградации фибрина (при ДВС-синдроме, заболеваниях печени, фибринолитической те­рапии).
  • Макромолекулы (например, декстран, парапротеины [например, при миеломной болезни, макро- глобулинемии Вальденстрема]).

Алгоритм обследования при удлиненном времени кровотечения

Другие иммунные тромбоцитопении.

Миелопролиферативные заболевания, включая миелодиспластический синдром, прелейкемию, острый лейкоз, волосато-клеточный лейкоз.

Васкулиты.

Другие (например, амилоидоз, вирусные инфекции, цинга, после оксигенации во время коронарно­го шунтирования).

Сосудистая патология.

Удлинение ВК при нормальном количестве тромбоцитов свидетельствует о болезни Виллебранда либо о качественном дефекте тромбоцитов.

ВК обычно в норме

Гемофилия.

Тяжелая наследственная гипопротромбинемия. Тяжелая наследственная гипофибриногенемия.

Ретракция кровяного сгустка

ClotRetraction

Ретракция кровяного сгустка — устаревший тест, отражающий количество тромбоцитов и их функ­цию. Это простой тест для оценки свертывания крови с низким уровнем специфичности как при мягких, так и при умеренных проявлениях кровоточивости. Он может отклоняться от нормы при различных тромбцитопениях и тромбастении.

Время свертывания крови (по Ли — Уайту)

Coagulation (Clotting) Time (“Lee-White Clotting Time”)

Раннее время свертывания крови являлся рутинным методом при контроле гепаринотерапии, но в настоящее время его вытеснил метод определения АЧТВ. Это ненадежный скрининговый тест при кровотечениях, так как имеет низкую чувствительность при выявлении легких на­рушений, отражает только выраженные нарушения. Нормальное время свертывания крови не исключает нарушений гемокоагуляции. Существует множество вариаций в технике выпол­нения данного теста. Рутинное предоперационное определение времени кровотечения и вре­мени свертывания крови малоценны во время предоперационного скрининга.