Антитромбин
Antithrombin
Антитромбин синтезируется в печени и циркулирует в плазме. Он инактивирует тромбин, плазмин и факторы 1Ха, Ха и ХПа, помогает в регуляции каскада коагуляционных реакций. Уровень активностиобычно в пределах 35—70%.
Применение
Определение ответа на терапию гепарином.
Для определения гиперкоагуляционного статуса, ассоциированного с эпизодами венозного тромбоза; снижение примерно у 4% пациентов с идиопатическим венозным тромбозом.
Поскольку уровень антигенов может быть в норме примерно в 10% случаев врожденного качественного дефицита, требуются функциональные тесты иммунологическими методами.
Снижение
Врожденный дефицит (обычно 40-60% нормы); >80 мутаций; аутосомно-доминантный тип.
Хронические болезни печени (>80% случаев цирроза).
Нефротический синдром, другие белководефицитные синдромы.
Терапия гепарином >3 дней.
Терапия L-аспарагиназой.
Острофазовые реакции (например, тромбоцитарные, воспалительные, хирургические).
ДВС (диагностически неэффективно).
Последний триместр беременности (редко <75% нормы).
Период новорожденности (примерно 50% до возраста 6 месяцев).
Другие состояния (например, острая лейкемия, карцинома, грамотрицательная септицемия).
Повышение
Пациенты с ускоренным СОЭ, гиперглобулинемией.
Антикоагуляция кумадином (варфарином).
Время кровотечения
Bleeding Time(ВТ)
Для определения времени кровотечения (ВК) используют модификацию (Mielke) метода Айви. С помощью манжеты для определения артериального давления искусственно повышают венозное давление до 40 мм рт. ст., затем производят 2 малых разреза на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья, используя специально откалиброванный трафарет. Засекают время (норма 4—7 минут). У женщин кровотечение дольше, чем у мужчин. Ограничены точность, аккуратность, воспроизводимость.
Применение
ВК — это функциональный тест на первичный гемостаз. Измеряет ответ тромбоцитов на повреждение сосудов. ВК — лучший скрининговый тест для диагностики приобретенных (например, уремия) или врожденных функциональных или структурных расотройств тромбоцитов. Нормальное ВК без «подозрительного» анамнеза обычно исключает дисфункцию тромбоцитов, тем не менее возможны значительное клиническое расстройство, агрегация тромбоцитов. Также зависит о тфибриногена.
Каскад реакций коагуляции
Затемненная часть: мониторинг активированного тромбопластинового времени (АПТВ). Охватывает реакции внутренней коагуляции, которые происходят на поверхности мембран. Гемостаз начинается при выделении тканевых факторов с поврежденного сосуда, которые активируют фактор VII. Тромбоциты собираются в месте повреждения сосуда и действуют под влиянием активированного фактора Vilaи тканевого фактора в присутствии кальция. Это индуцирует активацию факторов X и IX, что приводит к образованию тромбина.
Участок с диагональными линиями: мониторинг протромбинового времени (ПВ).
Участок с вертикальными линиямивключает общий путь. Мониторинг АПТВ, ПВ, тромбинового времени. Тромбин расщепляет фибриноген до фибрина и активирует ХШа для сшивания нитей фибрина. Также тромбин обеспечивает формирование активированного протеина С, который связывается со свободным протеином S. Этот комплекс ингибирует факторы Villaи Va. Антитромбин также контролирует продукцию тромбина и его активность путем активации различных уровней каскада.
Используют при нарушении коагуляции у пациентов с повышенной кровоточивостью в анамнезе (например, связанных с экстракцией зубов, во время родов, при обрезании, тонзилэктомии), в том числе при нормальном количестве тромбоцитов.
Находится в пределах нормы при других расстройствах гемокоагуляции, за исключением дефицита фактора Виллебранда и некоторых случаев очень низкого содержания фибриногена плазмы (т. к. тромбоциты содержат фибриноген).
Может использоваться для контроля в лечении активных кровотечений у пациентов с удлиненным ВК в результате уремии, болезни Виллебранда, врожденных нарушений функции тромбоцитов, а также при глубокой анемии.
Определение ВК не имеет смысла при количестве тромбоцитов < 100000/мкл, так как ВК обычно удлинено. Удлиненное ВК при количестве тромбоцитов > 100000/мкл обычно отражает снижение функции тромбоцитов (например, в результате действия аспирина) или болезнь Виллебранда.
Определение ВК не рекомендуется для прогноза кровотечений при миелопролиферативных заболе- ваниях или у новорожденных, получающих НПВС.
Ч/С и предиктивный уровень ВК в периоперационных кровотечениях неизвестны.
ВК не рекомендуется использовать для рутинного предоперационного скрининга по причинам:
- обычно у хирургических пациентов без очевидных факторов риска кровотечения редко имеется клинически значимое повышение ВК;
- даже при удлиненном ВК кровопотеря не превышает таковую у пациентов с нормальным уровнем ВК;
- удлиненное ВК необязательно влечет за собой увеличение кровоточивости;
- нежелательно изменять терапевтическую тактику по результатам ВК;
- лучший предоперационный скрининг — это история заболевания;
- не рекомендуется для предоперационной оценки пациентов, принимающих аспирин или НПВС, пациентов с поражением печени, пациентов с коронарным шунтированием;
- может быть полезен как предоперационный скрининг у пациентов с хирургическим вмешательством на глаза, среднее ухо, мозг или коленный сустав.
Причины удлинения ВК
Тромбоцитопения
Количество тромбоцитов <100 000/мкл и часто < 80 000/мкл перед изменением ВК и < 40 000/мкл перед тем, как изменения становятся очевидными. ВК чаще всего изменено при количестве тромбоцитов < 60 000/мкл, кроме состояний, когда наличествуют юные сверхактивные тромбоциты. ВК может быть в пределах нормы у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, имеющих значительное снижение количества тромбоцитов. ВК при количестве тромбоцитов в пределах 80 000/мкл составляет около 10 минут, при количестве тромбоцитов 40 000/мкл — около 20 минут, при количестве тромбоцитов < 10 000/мкл — часто > 30 минут при условии нормальной функции тромбоцитов; кроме этого, пациент может иметь качественные дефекты тромбоцитов.
Нарушения тромбоцитарной функции
Наследственные Дефект протеинов плазмы:
- болезнь Вилллебранда (особенно через 2 часа после инъекции 300 мг аспирина);
- дефицит тромбоцитарных гликопротеинов;
- тромбастения Глянцмана (дефицит или дефект гликопротеина [GP] iib/iiia);
- синдром Бернара — Сулье (дефицит гликопротеина [GPibIX]);
Дефект механизмов высвобождения: синдром серых тромбоцитов; аспириноподобный синдром; дефицит пула хранения тромбоцитов.
Другие, в том числе:
- синдром Вискотта — Олдрича;
- синдром Чедиака — Хигаси;
- окул окутанный альбинизм (синдром Германски Пуд лака);
- врожденная геморрагическая телеангиоэктазия;
- синдром Элерса — Данлоса.
Приобретенные
Аномальные плазменные факторы.
Лекарственные препараты:
- аспирин, НПВС (индометацин, ибупрофен, фенилбутазон и др.). Введение этих препаратов в сроки 7 дней — наиболее частая причина удлинения ВК. Аспирин может изменять ВК необратимо к нормальному уровню. Доза аспирина в 325 мг у большинства людей удлиняет ВК;
- противомикробные средства (в особенности высокие дозы бета-лактамов (например, карбеницил- лин, цефалоспорины, нитрофурантоин, гидроксихлорохин
- антикоагулянты (например, гепарин, простациклин, стрептокиназа-стрептодорназа); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, нортриптилин); фенотиазины (например, хлорпромазин, прометацин, трифлуоперазин); анестетики (например, галотан, местные анестетики); метилксантины (например, кофеин, теофиллин, аминофиллин).
- Другие (например, декстраны, блокаторы кальциевых каналов, радиоконтрастные вещества, p-адреноблокаторы, алкоголь, аминокапроновая кислота, нитроглицерин); уремия (дефект может быть скорректирован вазопрессином или криопреципитатом); продукты деградации фибрина (при ДВС-синдроме, заболеваниях печени, фибринолитической терапии).
- Макромолекулы (например, декстран, парапротеины [например, при миеломной болезни, макро- глобулинемии Вальденстрема]).
Алгоритм обследования при удлиненном времени кровотечения
Другие иммунные тромбоцитопении.
Миелопролиферативные заболевания, включая миелодиспластический синдром, прелейкемию, острый лейкоз, волосато-клеточный лейкоз.
Васкулиты.
Другие (например, амилоидоз, вирусные инфекции, цинга, после оксигенации во время коронарного шунтирования).
Сосудистая патология.
Удлинение ВК при нормальном количестве тромбоцитов свидетельствует о болезни Виллебранда либо о качественном дефекте тромбоцитов.
ВК обычно в норме
Гемофилия.
Тяжелая наследственная гипопротромбинемия. Тяжелая наследственная гипофибриногенемия.
Ретракция кровяного сгустка
ClotRetraction
Ретракция кровяного сгустка — устаревший тест, отражающий количество тромбоцитов и их функцию. Это простой тест для оценки свертывания крови с низким уровнем специфичности как при мягких, так и при умеренных проявлениях кровоточивости. Он может отклоняться от нормы при различных тромбцитопениях и тромбастении.
Время свертывания крови (по Ли — Уайту)
Coagulation (Clotting) Time (“Lee-White Clotting Time”)
Раннее время свертывания крови являлся рутинным методом при контроле гепаринотерапии, но в настоящее время его вытеснил метод определения АЧТВ. Это ненадежный скрининговый тест при кровотечениях, так как имеет низкую чувствительность при выявлении легких нарушений, отражает только выраженные нарушения. Нормальное время свертывания крови не исключает нарушений гемокоагуляции. Существует множество вариаций в технике выполнения данного теста. Рутинное предоперационное определение времени кровотечения и времени свертывания крови малоценны во время предоперационного скрининга.