Лабораторные тесты на коагуляцию. 4 часть

Протромбиновое время

Prothrombin Time

Взаимосвязь протромбинового времени с активированным частичным тромбопластиновым временем

Применение

Определение ПВ преследует 3 цели:

• мониторирование длительной терапии оральными антикоагулянтами — кумаринами и индан-дионом;
• определение функции печени — ПВ-тест наиболее полезен для выявления нарушения синтеза печенью факторов протромбинового комплекса (факторы II, VII, X, а также протеинов С и S);
• выявление расстройства коагуляции — скрининг на аномалии факторов внешнего (факторы V, VII, X, протромбин, фибриноген) и общего путей свертывания крови (например, выработка и об­разование фибрина). Может применяться совместно с АЧТВ.

Удлинение ПВ при дефекте факторов гемокоагуляции

(при снижении < 30% нормы, внешний путь свертывания крови)

Фактор I (фибриноген).

Фактор II (протромбин).

Фактор V (проакце лерин).

Фактор VII (проконвертин).

Фактор X (фактор Стюарта).

Удлиненное ПВ

Недостаточное употребление витамина К.

Недоношенные дети.

Новорожденные от матерей с дефицитом витамина К (геморрагический диатез новорожденных). Недостаточная абсорбция жира (например, обструкция желчных протоков, фистулы, спру, стеатор- рея, заболевания брюшной полости, колит, хроническая диарея).

Некоторые поражения печени (отравление, гепатиты, циррозы).

Лекарства (например, препараты кумаринового ряда для антикоагулянтной терапии, салицилаты). Введение варфарина.

Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.

Циркулирующие антикоагулянты.

Гипофибриногенемия (унаследованная или приобретенная).

Гепарин.

Волчаночный антикоагулянт.

Результаты исследования

ПВ должно выражаться, как отношение ПВ пациента к ПВ контроля, а не в /о.

ПВ также может быть выражено, как международное нормализованное отношение (МНО), для па­циентов, принимающих антикоагулянты орально % 2 недель, имеющих нормальное ПВ и отве­чающих на терапию препаратами.

МНО = (ПВ пациента)МИЧ + (значение ПВ контрольной плазмы для данной лаборатории),

где МИЧ — международный индекс чувствительности (ISI) определяется фирмой-изготовителем тромбопластина. Предназначен для учета различий, обусловленных разными методами, либо разными наборами тромбопластина при интерпретации результатов.

Целевой уровень МНО = 2,0-3,0 для лечения или профилактики венозного тромбоза, легочного или системного эмболизма.

Целевой уровень МНО = 2,5—3,5 для пациентов высокого риска с искусственными клапанами сердца.

Целевой уровень МНО = 3,0-3,5 для пациентов с волчаночным антикоагулянтом.

МНО чувствительно к уровню факторов II, VII, X.

Примечание: МНО зависит от реактивов. Чувствительный тромбопластин (низкий МИЧ) ве­дет к недостаточному лечению, а нечувствительный тромбопластин (высокий МИЧ) приво­дит к передозировке препаратов,

Плазминоген и тканевой активатор плазминогена

Plasminogen and Tissue-Type Plasminogen Activator (tPA)

Тканевой активатор плазминогена50(ТАП) превращает неактивный предшественник плазминоге­на, секретируемый эндотелием, лейкоцитами и другими тканями, в плазмин, который расще­пляет фибрин и приводит к лизису фибриновых сгустков. Диапазон нормальных значений для мужчин 76-124%, женщин 65-153%, детей 27-59%.

Применение

Один из показателей фибринолитической активности.

Мониторинг фибринолитической терапии стрептокиназой или урокиназой.

Рутинное исследование плазминогена и ТАП не оправдано у пациентов с тромбофилией.

Может понижаться

Присутствие ингибитора активатора плазминогена.

Некоторые семейные или отдельные случаи идиопатических тромбозов глубоких вен, аутосомного дефицита либо дисплазминогенемии.

Тромбозы у лиц с диабетом.

ДВС и системный фибринолиз.

Болезнь Бехчета.

Цирроз печени.

Протеин С

ProteinС, Plasma

Протеин С51 — это витамин-К-зависимая протеаза, главным образом образуемая в печени. Дей­ствует как антикоагулянт, инактивирует факторы Vaи Villa, усиливает фибринолитическую активность плазмы.

Применение

Выявляет гиперкоагуляцию, связанную с венозными тромбозами, особенно — редкой локализации (например, церебральных вен, воротной вены, вен сетчатки глаза).

Снижение

Наследственный (аутосомный тип с разной степенью выраженности) дефицит (уровень у гетерози­готов обычно 30-65% I встречаемость 1/1500 человек, клиника тромбоза проявляется при уровне > 50%). Его проявление — молниеносная пурпура у гомозиготных детей (часто < 1% нормы). Известно более 160 различных мутаций. Дефицит I типа (наиболее часто встречаемый): сниже­ние уровня антигена протеина С и его активности. Дефицит II типа: уменьшение функциональ­ной активности при нормальном уровне антигена.

Приобретенный

Некрозы кожи, обусловленные приемом варфарина, — наиболее частый признак дефицита протеина С.

Высокие дозы варфарина обусловливают резкое снижение уровня протеина С

• Заболевания печени.
• Дефицит витамина К.
• Терапия L-аспарагиназой.
• ДВС.
• Реакция острой фазы (например, тромбоз, воспаление, хирургическое вмешательство).

Понижается с возрастом (примерно на 4% за 10 лет).

Повышение

Нефротический синдром.

Ишемическая болезнь сердца.

Беременность, применение оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии.

Резистентность к активированному протеину С

Activated Protein С Resistance (APC-R)

Резистентность к активированному протеину С52 (АПС-Р) определяют модифицированным мето­дом определения АЧТВ. Обусловленная мутацией фактора У, мутацией Лейдена, в > 95% слу­чаев найдена у 5% населения США. Это наиболее часто подтверждаемая семейная тромбофилия. АПС-Р влияет на свертывание крови, так как ингибирует образование фибрина.

Применение

Фактор риска венозного тромбоза.

Влияющие факторы

Инактивируется оральными антикоагулянтами в течение 7-14 дней, другие причины удлинения времени свертывания (например, дефицит факторов свертывания, аутоантитела или ингибито­ры), повышенный уровень фактора VIII, присутствие тромбоцитов в образце плазмы.

Активированный протеин С, добавленный к нормальной плазме, удлиняет АЧТВ у здоровых лю­дей, но не у лиц, обладающих резистентностью к активированному протеину С с коэффициентом <2,0 (в норме коэффициент > 2,0); Ч/С = 50—86%/75—98%. Причины укорочения — повышение уровня фактора VIII или удлинение АЧТВ (например, при дефиците факторов VIII, IX, XI, XII).

Для модифицированного исследования используют плазму пациентов, разведенную с плазмой, де­фицитной по фактору V (но преимущественно нормальная плазма); Ч/С < 100%; Волчаночный антикоагулянт (ВА) влияет на парциальное тромбопластиновое время.

ДНК-тестирование, в частности ПЦР, является золотым стандартом.

Протеин S

Protein S, Plasma

Протеин S образуетсяпреимущественновпечени. Является кофактором протеина С. Существуют врожденные и приобретенные формы дефицита протеина S(ген локализуется на 3-й хромосо­ме); встречаемость недостаточности — 1/500. Редкий гомозиготный тип является причиной молниеносной пурпуры новорожденных. Недостаточность протеина Sтакже может являться причиной венозных, реже — артериальных тромбозов.

Применение

Выявление состояния гиперкоагуляции, проявляемого эпизодами венозных тромбозов.

Может быть исследован одновременно с исследованием протеина С, так как оба — витамин-К- зависимые ингибиторы коагуляции. Гетерозиготные формы с уровнем протеина 30-60% могут проявляться венозными тромбозами. Определяемый функциональным методом (часто ложно­положительные результаты ведут к многочисленным осложнениям) или с помощью ТИФА (пред­почтительнее); золотой стандарт — метод преципитации, но он труден в исполнении.

Снижение

Беременность, заместительная гормональная терапия, оральные контрацептивы.

В первый год жизни (уровень взрослого человека достигается после 12 месяцев жизни).

У женщин уровень ниже, чем у мужчин. Повышается с возрастом у женщин, но не у мужчин.

Применение оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К).

Острофазовые реакции (например, тромбоз, воспаление, хирургическое вмешательство); нормаль­ный уровень на фоне данных состояний исключает наличие дефицита.

Протеинурия.

У 1—3% пациентов с тромбозом глубоких вен.

Другие причины.

Гомоцистеин

Homocysteine

Применение

Исключение или подтверждение недостатка кобаламина или фолатов (исключать прежде всего макроцитарную/мегалобластную анемию).

Почечная недостаточность: уровень > 30 мкмоль/л — прогностический фактор смертности и сер­дечно-сосудистых инцидентов.

Фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Подтверждение или исключение диагноза гомоцистеинурии, мониторинг ответа на терапию. Повышение

Некоторые лекарства (например, метотрексат, фенитоин, теофиллин).

Скрининг на дефицит фолатов в период беременности.

Гипотиреоз.

Связывание протромбина

Prothrombin Consumption

Нарушается при любом нарушении фазы I или фазы II свертывания крови (например, тромбоцито- патии, тромбоцитопения, гипопротромбинемия, гемофилии, циркулирующие антикоагулянтые и др.).

Кофакторная активность ристоцетина

RistocetinCofactorActivity

Применение

Дифференциальная диагностика болезни Виллебранда.

Тромбиновое время

ThrombinTime

Применение

Выявление сниженного уровня фибриногена или его аномалий.

Выявление действия гепарина.

Выявление других антитромбинов.

Повышение

Очень низкие (< 80 мг/дл) или очень высокие (> 400 мг/дл) уровни фибриногена.

Участие в полимеризации фибрина

 Продукты деградации фибрина, в особенности при ДВС.

 Высокие концентрации моноклональных иммуноглобулинов (например, при миеломной болез­ни, макроглобулинемии, AL-амилоидозе), влияющих на процесс полимеризации фибрин-мо-но- меров.

 Уремия.

 Дисфибриногенемия (наличие аномального фибриногена).

Загрязнение образца гепарином — частая причина у госпитализированных больных; тест с репти- лазой в норме в присутствии гепарина, но удлиняется по причинам, перечисленным выше. Радиоконтрастные агенты (например, метризамид, диатризоат).

Рептилазное время

ReptilaseTime

Рептилаза — это фермент, подобный тромбину, получаемый из яда копьеголовой змеи (Bothropsatrox),вызывающего преобразование фибриногена в фибрин.

Применение

Определение удлинения АЧТВ.

Исключение дисфибриногенемии.

Удлинение

Гипофибриногенемия.

Дисфибриногенемия.

Продукты деградации фибрина (незначительное повышение).

Манжеточная проба (тест со жгутом)

Tourniquet Test

Применение

Дифференциальная диагностика пурпуры.

Положительна

Тромбоцитопеническая пурпура.