Расстройства кислотно-основного состояния. 3 часть

Метаболический алкалоз

Metabolic Alkalosis

Причины

Потери Н+:

• рвота, аспирация желудочного сока, желудочно-кишечные свищи;

•  диарея при муковисцидозе (редко);
•  ворсинчатая аденома толстого кишечника;
•  вторичная ацидурия при гипокалиемии.

Побочные эффекты терапии:

•  всасывание антацидов (например, натрия бикарбонат; синдром молочной алкалемии);
• соли слабых кислот (например, натрия лактат, натрия или калия цитрат);
•  некоторые вегетарианские диеты;
•  цитратная интоксикация при массивных гемотрансфузиях.

Гипокалиемия (приводит к диффузии натрия и Н+в клетку):

•  желудочно-кишечные потери (хроническая диарея);
•  недостаточное поступление калия (например, нервная анорексия, внутривенное введение жид­костей, обедненных калием, для коррекции потерь при рвоте и в послеоперационный период);
•  избыточный диурез (например, отравление соединениями ртути, диуретическая терапия тиази- дами и петлевыми диуретиками, осмотический диурез);
•  дефицит внеклеточной жидкости и дефицит ионов хлора;
•  клеточная дегидратация, стимулированная альдостероном, приводящая к экскреции калия иН+;
•  все формы дефицита продукции минералокортикоидов (например, первичный альдостеронизм, синдром Кушинга, терапия стероидами, злоупотребление солодкой горькой) приводят к избы­точной экскреции калия и Н+;
•  накопление гликогена;
•  хронический алкалоз;
•  нефропатии с потерей калия.

Гипопротеинемия может приводить к метаболическому алкалозу. Понижение уровня альбумина на 1 г/дл вызывает повышение стандартного бикарбоната на 3,4 ммоль/л, увеличение BEдо +3,7 мэкв/л и уменьшение анионной разницы до ~3 мэкв/л.

Лабораторные данные

Повышение pH в сыворотке крови (> 7,60 расценивается как тяжелая алкалемия).

Повышение в плазме общего количества С02 (бикарбонат > 30 мэкв/л).

рС02 в норме или незначительно выше.

pH и бикарбонат определяют рС02 (см. номограмму или табл. 12.3).

Гипокалиемия ведущий признак и главная опасность метаболического алкалоза.

Снижение концентрации хлоридов в сыворотке крови значительно меньше, чем натрия.

Азот мочевины крови (АМК) может быть выше нормы.

pH мочи >7,0ft, 7,9), если дефицит калия нетяжелый и сопровождается дефицитом натрия (рвота), не является патогмоничным признаком. При тяжелой гипокалиемии (<2,0 мэкв/л) моча может быть кислой даже при системном алкалозе.

•  Пациенты с метаболическим алкалозом могут быть чувствительными к дефициту жидкости и де­фициту хлора или иметь избыток жидкости и не быть чувствительными к дефициту хлора. По­тери хлоридов с желудочно-кишечными соками, диуретическая терапия или быстрое нарастание хронической гиперкапнии приводит к снижению концентрации хлоридов в моче (<10 мэкв/л), и тогда введение хлоридов улучшает состояние. Заместительная терапия хлоридами должна ве­стись до повышения их концентрации в моче > 40 мэкв/л. Когда содержание хлоридов в моче > 20 мэкв/л, но нет эффекта от введения NaCl, то возможная причина — тяжелый дефицит ионов калия и избыточная продукция гормонов корой надпочечников.

Границы зон для основных КОС представлены с 95% -ной вероятностью (для «чистых» расстройств). Если значения лежат за пределами этих зон, то, вероятно, расстройства КОС смешанные.

Схема кислотно-основного состояния

Классификация состояний с анионной разницей

AnionGapClassification (AG)

Анионной разницей называется показатель, являющийся арифметической разницей между регу­лярно определяемыми в сыворотке крови анионами и катионами:

23 мэкв/л — 11 мэкв/л S12 мэкв/л.

Неизмеряемые анионы — это белки крови (большей частью альбумин) =15 мэкв/л, органические кислоты I 5 мэкв/л, фосфаты = 2 мэкв/л, сульфаты В 1 мэкв/л; всего = 23 мэкв/л. Неизмеряемые катионы — это кальций = 5 мэкв/л, калий I 4,5 мэкв/л, магний = 1,5 мэкв/л; всего = 11 мэкв/л.

Также вычисляется разница между Na+— (СГ" + НС03“). В норме показатель приблизительно в ин­тервале 8-16 мэкв/л, а если учесть калий, то интервал шире: 10-20 мэкв/л. Интервалы зависят от используемого оборудования для измерения и могут различаться у разных пациентов. Увели­ченный АР отражает накопление органических летучих кислот (молочной и кетонов) и фиксиро­ванных кислот.

Измерение АР обеспечивает качество анализа КОС.

Применение

Поиск причин метаболического ацидоза.

Является дополнительным лабораторным исследованием для обеспечения качества лабораторного контроля.

Случаи увеличения АР

•  органические (лактатацидоз, кетоацидоз);
•  неорганические (введенных фосфатов и сульфатов);
•  белки (гиперальбуминемия);
•  лекарства (салицилаты, нитраты, параальдегиды, пенициллин и др.);
•  неустановленные (гиперосмолярная гипергликемическая некетотическая кома, уремия, отрав­ление этиленгликолем, метанолом, этанолом);
• ложно-положительное исследование.

Ложное повышение в сыворотке натрия.

Ложное понижение в сыворотке хлоридов и бикарбоната.

• Когда АР в интервале 12—14 мэкв/л, то наиболее вероятной причиной этого может быть диа­бетический кетоацидоз, вторая часто встречаемая причина — уремический ацидоз и лекар­ственный ацидоз а также экзогенные отравления, третья — лактатацидоз. Если другие при­чины исключены, то причиной высокой АР почти всегда является лактатацидоз. У маленьких детей следует исключить врожденные нарушения метаболизма.

Случаи уменьшения АР (< 6 мэкв/л)

•  Уменьшение «неизмеряемых» анионов (например, гипоальбуминемия — распространенная при­чина снижения АР); также гипокальциемия, гипомагниемия.
•  Ложно-положительное исследование