Хроническое заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum.
Путь передачи — половой и трансплацентарный.
Первичный сифилис
Развивается приблизительноу 1/3 подверженных риску заражения людей в течение 14—90 дней.
- Прямая иммунофлуоресцирующая окраска мазка с участка поражения практически заменила темновую микроскопию и позволяет правильно готовить образцы для отправки в лабораторию. Ч/С = 100%. Для образцов из ротовой полости необходим метод иммунофлуоресценции (ИФ), а не темновая микроскопия, поскольку ротовая полость богата непатогенными сапро- фитами.
- Если исследование ИФ-материла с поврежденного участка гениталий дает отрицательный результат, необходимо исследовать аспират лимфатического узла.
Особенно эффективен тест для исследования участка повреждения в ротовой полости. Результат ИФ будет отрицательным, если пациенту уже назначена терапия пенициллином или трепо- немоцидными препаратами.
- ПЦР генитальной язвы может одновременно определить Haemophilus ducreyi и ВПГ (не в США).
- Серологические анализы дают повышение титра как с положительным результатом ИФ, так и с отрицательным. VDRL (тест на сифилис) не становится положительным 7-10 дней с момента появления шанкра.
Вторичный сифилис
- Повышен белок < 100 мг/дл с выраженным увеличением числа у-глобулинов.
- Положительная серология (титр обычно высокий).
- Число клеток в ЦСЖ должно вернуться в норму в течение 3 месяцев после лечения или назначают повторный курс терапии.
- Бессимптомный сифилис ЦНС
- Серология ЦСЖ может быть положительной, а крови — отрицательной.
- Повышение числа клеток и уровня белка — показатели активности процесса.
- Кардиоваскулярный сифилис: VDRL обычно реактивен, но титр часто низкий.
- Гуммозные поражения: VDRL почти всегда реактивен при высоких титрах. Вовлечение других органов, например, печени, кожи, костей.
- Биопсия кожи, лимфатических узлов, гортани, яичек и др.
Адекватное лечение первичного и вторичного сифилиса обычно приводит к снижению титра, и процесс становится серологически нереактивным к 9-му и 12-му месяцу соответственно. 2% пациентов остаются позитивными в течение нескольких лет. Терапия обусловливает отрицательный реагиновый тест у 75% пациентов с ранним латентным сифилисом на 5 лет, но < 25% пациентов с поздним сифилисом становятся нереактивными, хотя титры падают относительно длительный период.
- ПЦР используют для выявления трепонемной ДНК в ЦСЖ и амниотической жидкости.
Серологическая диагностика сифилиса
Нетрепонемные тесты (например, VDRL, RPR, ART) определяют антитела класса IgG и IgM к кардиолипин-летицин-холестероловому антигену.
Применение и интерпретация результатов
Рутинный скрининг бессимптомных лиц. Простой, удобный; часто применяют для добрачной и пренатальной серодиагностики. Ложно-позитивный результат у 1-2% беременных.
Диагностика клинически выраженной инфекции. Положительный результат появляется спустя 7-10 дней после формирования шанкра
- Высокий титр (> 1: 16) обычно свидетельствует об активной фазе заболевания.
- Низкий титр (< 1 : 8) указывает на биологический ложно-позивный (БЛП) тест в 90% случаев или говорит о позднем или позднелатентном сифилисе.
Серия последовательных титров для определения эффекта терапии. Подсчет VDRL всегда выполняют до лечения
- 4-кратное снижение титра указывает на эффективность лечения. Терапия первичного сифилиса обычно приводит к прогрессивному снижению данных VDRL до отрицательных значений за 2 года (2-tube 6 месяцев, 3-tube 12 месяцев, 4-tube — 24 месяца). Лечение вторичного сифилиса обычно приводит к З-tube снижению к 6 месяцам и 4-tube снижению к 12-му месяцу. При раннем латентном сифилисе 2-tube снижения может и не произойти до 12-го месяца. При вторичном, позднем или латентном сифилисе примерно в 50% случаев низкие титры сохраняются спустя 2 года, несмотря на их падение; это не свидетельствует об ошибках в лечении или реинфекции, и эти пациенты остаются серопозитивными даже при повторном курсе терапии. Ответная реакция титра непредсказуема при позднем и латентном сифилисе. Первичная инфекция, скорее всего, будет более серореверсивной, нежели повторные инфекции. Спад титра говорит об ответе на терапию. Адекватное лечение первичного и вторичного сифилиса должно привести к 4-кратному снижению титра на 4-й месяц и 8-кратному снижению на 8-й месяц. Терапия ран него сифилиса обычно приводит к незначительной реакции или ее отсутствию спустя 1 год.
- Повторное (4-кратное) повышение титра говорит о реинфекции или ошибке в лечении и назначении повторного лечения.
Дифференциация врожденного сифилиса от пассивного носительства материнских антител.
Влияющие факторы
Может быть нереактивным при раннем первичном, позднем латентном и позднем сифилисе (примерно 25% случаев).
VDRL-тест может быть нереактивным в неразведенной сыворотке в присутствии реально существующего высокого титра (феномен прозоны) у 1% пациентов со вторичным сифилисом. Реактивные и слабореактивные тесты всегда должны быть подтверждены FTA-ABS. Треть пациентов только со слабореактивным тестом VDRL является реактивной в других, более чувствительных тестах.
20% или меньше реактивных скрининговых тестов могут быть ложно-положительными, из них 2/3 показывают низкий титр (< 1: 8) и возвращаются в норму за 6 месяцев.
Острые (< 6-месячной длительности) ложно-позитивные тесты могут развиваться в случаях:
- наличие острых вирусных заболеваний (например, инфекционный мононуклеоз, гепатит, корь);
- Mycoplasma pneumoniae;
- хламидия;
- малярия;
- некоторые иммунизации;
- беременность (редко).
Хронические (>6-месячной длительности) ложно-позитивные тесты развиваются в случаях:
- у 50% пациентов наличествуют сифилис или другие трепонемные инфекции;
- у 25% серьезные заболевания (например, коллагеновые сосудистые болезни, проказа, злокачественные опухоли);
- БЛП результат развивается у 20—25% наркоманов;
- > 20% пациентов с БЛП также показывают положительные результаты на РА, антинуклеарные антитела, антитиреоидные антитела, криоглобулины, повышенные сывороточные у-глобулины; Результаты могут показать ИТП, аутоиммунную гемолитическую анемию, антифосфолипидный синдром, синдром Шегрена, СПИД, тиреоидит.
- < 10% пациентов старше 70 лет могут дать БЛП результат.
- Прием антигипертензивных препаратов.
Трепонемные тесты
Используется трепонемный антиген.
Применение и интерпретация результатов
Для подтверждения нетрепонемных тестов, которые противоречат клиническим признакам (то есть для различения истинных и ложно-позитивных результатов нетрепонемных тестов). Диагностика позднего сифилиса в случаях, когда нетрепонемные тесты отрицательны.
Не используют для скрининга.
Являются качественными тестами, их не используют для мониторинга терапии. Менее вероятно, что они станут негативными в результате лечения в отличие от нетрепонемных тестов. Нереактивный тест свидетельствует об отсутствии свежей или прошедшей инфекции, кроме излеченной на ранней стадии, когда 10—25% станут нереактивными спустя 2—3 года. 1% является ложно-позивным (такой же процент, что и у нетрепонемных тестов).
Пассивно транспортированные от матери антитела исчезают на 6-8-й месяц жизни при отсутствии инфицирования, но персистируют при наличии врожденного сифилиса.
Влияющие факторы
Положительны в присутствии антител к родственным трепонематозам (например, фрамбезия, пинта, беджель). Если антитела появились, они могут оставаться положительными, несмотря на терапию. (Это механизм одного из типов БЛП результата.)
Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ/ТРI)
сейчас замещена следующими тестами:
- МНА-ТР (микрогемагглютинация), ТРРА (агглютинацияи частиц) и HATTS (гемагглютннация трепонем).
Хорошо сравним с FTA-ABS по Ч/С, как подтверждающий диагноз тест с меньшим количеством ложно-позитивных реакций, но менее чувствительный при раннем первичном сифилисе. Сенсибилизированные или несенсибилизированные клетки могут реагировать с сывороткой пациентов с СКВ, аутоиммунными расстройствами, вирусными инфекциями, проказой, наркоманов.
- FTA-ABS-IgG (абсорбция флуоресцирующих антител к трепонемам)
Применение
Метод выбора для подтверждения VDRL или диагноза (например, БЛП-тест).
Наиболее чувствительный и специфичный тест.
Более чувствительный, чем МНА-ТР при первичном сифилисе; соответствующие сведения и на других стадиях.
Если есть подозрение на поздний сифилис любого типа, то проводят FTA-ABS, даже если VDRL нереактивен.
Сравнение чувствительности и специфичности четырех маркеров опухоли мочевого пузыря
Остаются неопределенно позитивными примерно у 95% пациентов, отражая перенесенную инфекцию, кроме случаев раннего первичного сифилиса.
Не используется для обоснования адекватности лечения, так как остается позитивным еще 2 года после эффективной терапии в 80% случаев серопозитивного раннего сифилиса; поэтому положительный результат не помогает отличить активное заболевание от неактивного.
Не проводят на ЦСЖ.
Для коллагеновых заболеваний (например, СКВ) характерны похожие на бусы образцы, однако они считаются отрицательными на сифилис.
Больше не рекомендован для раннего определения врожденного сифилиса у младенцев, так как происходит пассивый перенос IgG через плаценту; для этих случаев используют FTA-ABS-IgM, с 35% ложно-негативных результатов и 10% ложно-позитивных.