Вирусные инфекции. 2 часть

Лабораторные тесты для назначения адекватной терапии bDNA - метод разветвленной ДНК-гибридизации

 Динамичные характеристики ВИЧ-инфекции

Возможные причины ложно-позитивных результатов WB

•  Антитела HLA.
•  Наличие антител к другим ретровирусам человека (например, ВИЧ-2).
•  Неправильно распознанная перекрестная реакция с другими белками невирусной природы у здо­ровых.
•  Болезни соединительной ткани.
•  Поликлональные гаммапатии.
•  Гипербилирубинемия.
•  У доноров крови с низким риском в 4,8% раза меньше, чем при РНК-ПЦР.

Возможные причины сомнительного результата WB

•  Свежая ВИЧ-инфекция; тест обычно становится положительным в сроки от 6 недель до 6 меся­цев.
•  Больные СПИДом с развернутым прогрессирующим иммунодефицитом, поскольку выработка антител уже прекращается.
•  Вирус имунодефицита обезьян (ВИО) в < 2% случаев.

 Культура вируса ВИЧ-1

ВИЧ-1 может быть выделен из сыворотки, плазмы, моноцитов периферической крови, ЦСЖ, слю­ны, семенной жидкости, цервикальных выделений и грудного молока. Виремия начинается при­мерно на 4-11 день после заражения, достигает пика на 3-ю неделю, затем снижается до стабиль­ного заданного значения к 3-му месяцу.

Применение

Подтверждение диагноза СПИД, если серологические тесты неубедительны (например, у новорож­денных от ВИЧ-инфицированных матерей).

Заключительным этапом диагностики является именно положительный результат культуры. Мо­гут встречаться и ложно-негативные результаты.

Метод используют в исследованиях или клинических испытаниях. Полезен в необычных случаях. Не является стандартным методом диагностики: длительный по времени, потенциально опасный и дорогой.

Новые дивергентные штаммы ВИЧ-1 группы 0, идентифицированные в Африке, в США встречают­ся редко и могут быть трудны в распознавании; сейчас существует только 2 диагностических комплекта, одобренных Управлением по контролю за продуктами и медикаментами (США).

Корреляция между числом СБ4-клеток и выраженностью заболевания при ВИЧ-инфекции

Количественный анализ РНК ВИЧ-1

 Определяют вирусную нагрузку RT-PCR (ОТ-ПЦР), bDNA-тестом, последовательностью нуклеино­вой кислоты или усилением реакции амплификации или транскрипционно-опосредованной ам­плификации с обнаружением в пределах 40—10000000 копий/мл.

Применение

(должен быть объединен с подсчетом CD4+; каждый тест проводят с интервалом 1—2 недели)

Превосходят подсчет CD4+. Коррелируют с подсчетом CD4+, ответом на терапию, клинической ста­дией, прогрессированием заболевания и прогнозом летального исхода.

Основной метод при выборе терапии

•  Создает основное направление для отдельных пациентов.
•  Наилучший критерий эффективности проводимой терапии. Критерий ответа о долгосрочных ре­зультатах на период антивирусной терапии или латентный период.
•  В течение 4—8 недель эффективной вирусологической терапии должно происходить снижение вирусной нагрузки более чем на 1—2 loglO копий/мл. Неудача в достижении < 50—20 копий/мл (уровень обнаружения) за 16—24 недели или даже повышение уровня копий должны затронуть вопрос о лекарственном обеспечении и режиме приема. Цель — достижение уровня CD4 Т-лимфоцитов и РНК ВИЧ ниже определяемого уровня.
•  Начало терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от РНК ВИЧ и числа CD4+.
•  Перед началом или изменением терапии (в двух случаях) и в промежутках соответственно (на­пример, 4 недели, 3-4 месяца).
•  Не используют в процессе успешной терапии или не позднее 4 недель после лечения интеркур- рентных инфекций, резолюции симптоматических болезней или иммунизации.
•  Изменение клинического статуса или снижение числа CD4+.
•  Предиктивные значения уточняют оценку улучшения, если они объединены с определением чис­ла CD4-K
•  Антиретровирусная терапия пациентов с высокой вирусной нагрузкой дает более выраженный эффект.
•  Заместительный маркер для лекарственной резистентности.
•  Число CD4+ является самым важным тестом для оценки иммунного статуса, эффективности терапии ВИЧ-инфекции; обычно назначают в комплексе с анализом РНК ВИЧ-1.
•  Результат должен быть получен немедленно после положительного вирологического теста и за­тем каждые 3 месяца у детей и каждые 3—6 месяцев у взрослых.
•  Вакцинация или умеренные интеркуррентные заболевания могут обусловить транзиторное сни­жение числа и процента CD4+.
•  Антиретровирусная терапия рекомендована, если число CD4+ < 500/мкл.
•  Лимфопения в значительной степени обусловлена прогрессирующим снижением CD4+ и повы­шением CD8+ (при флоуцитометрии).

Лимфопения выявляется у 50% пациентов с саркомой Калоши и у всех пациентов с оппортунисти­ческими инфекциями.

Общее число В-клеток и натуральных киллеров обычно в норме

•  У инфицированных младенцев с числом CD4+ < 1900/мкл прогрессирование заболевания идет намного быстрее.
•  Число CD4+ может меняться в < 30% случаев без изменения клинического статуса из-за биоло­гической и методологической вариации. По этой причине идет мониторинг тенденций во време­ни, а не по измененным результатам одного специфичного теста.
•  Число CD4+ снижается примерно на 50-100 клеток/мкл ежегодно без лечения ВИЧ-инфекции.
•  Число CD4+ быстро повышается в первые 4-12 недель высокоактивной антиретровирусной тера­пии (ВААРТ).

Прогноз и мониторинг эффективности терапии

•  Начальный пик в течение первичной инфекции, затем быстрое снижение (< 3 log копий/мл) ти­тра к статическому за 6-12 месяцев после сероконверсии; остается постоянным месяцы и годы, указывая на эффективность лечения.
•  Вирусная нагрузка после 6-12 месяцев прогнозирует длительное прогрессирование до СПИДа. Вирусная нагрузка > 50000 копий/мл указывает на максимальный риск, кратчайшее время кли­нического прогрессирования и летального исхода; > 500 копий/мл — невысокий риск.
•  У ребенка с вирусной нагрузкой > 100000 копий/мл высокий риск смерти.

Интерпретация результатов

•  3-кратные изменения и выше (или 0,5 loglO) у взрослых и 5-кратные изменения и выше (или 0,7 loglO) в возрасте моложе 2 лет являются существенными по причине биологических вариа­ций у одного и того же человека.
•  Значения неравнозначны в разных исследованиях, может наблюдаться > 2-кратная разница; один тип исследования следует использовать для одного и того же пациента; если изменения на­блюдаются от раза к разу, то нужно применить другие формы диагностики.
•  ВИЧ-инфицированные лица с вирусной нагрузкой ниже определяемого уровня считаются конта­гиозными.
•  Репликация ВИЧ может продолжаться в различных тканях.

Риск развития СПИДа или летального исхода в следующие после установления диагноза 10 лет

Повышенная чувствительность к контаминации обусловливает ложно-позитивные реакции.

Неподходящая коллеция образцов, неправильный подход (например, разделение плазмы в течение 4 часов с последующим замораживанием) могут обусловить острую деградацию РНК ВИЧ-1. Ан­тикоагулянт гепарин в большей степени, чем ЭДТА, обусловливает низкое количество РНК, при­чем значения ниже в сыворотке, чем в плазме.

Интеркуррентные инфекции, заболевания (например, туберкулез, пневмония, HCV, Candida, Pneumocystis jiroveci или вакцинация, в том числе от столбняка, гриппа, пневмококка) обуслов­ливают транзиторное повышение; терапевтические решения должны учитывать перспективные тенденции.

Не изменяется под воздействием антиретровирусных препаратов, триглицеридов, НЬ и т. д.