Простейшие в тканях и крови. 1 часть

Простейшие в тканях и крови

Tissue and Blood Protozoa

Малярия

Malaria

Протозойная инфекция эритроцитов, возбудителем которой являются Plasmodium vivax, Р. та- lariae, Р. falciparum или Р. ovale.

•  Микроорганизм идентифицируют в мазке толстой или тонкой каплей периферической крови или в мазке костного мозга. Чувствительность толстого мазка — 2 паразита/1000000 неинфициро- ванных эритроцитов. Мазок повторяют каждые 6-12 часов 3 дня подряд. Также используют флуоресцентные окраски. Цитоцентрифугированием уточняют диагноз, устанавливают плот­ность паразитов, подтверждают видовую идентификацию и отрицательный результат.
•  Серодиагностика эффективна в случае, когда в крови выявлено лишь несколько паразитов, а ма­зок получен только после терапии или для скрининга доноров крови; не применяется для опреде­ления видов возбудителя. Неэффективна при острой малярии: для повышения титра требуется s; 3 недель.
•  Непрямая флуоресценция для определения IgG имеет Ч/С г£ 99% и эффективна для диагности­ки. Титр > 1: 256 предполагает свежую инфекцию (> 1: 64 на неэндемичных территориях). Титр повышается примерно ко 2-й неделе развития лихорадки и остается выше нормы в период нали­чия инфекции. Титры падают в течение 6 месяцев после излечения, кроме как на эндемичных территориях: здесь титр 1: 64 может присутствовать при субклинической инфекции.
•  У моноклональных антител для определения IgM и антигенов в сыворотке Ч/С < 100%, но метод не помогает различить прошлую и существующие инфекции.
•  Непрямой гемагглютинацией можно определить антитела спустя много лет после инфекции. Пробы нуклеиновой кислоты с использованием ДНК могут идентифицировать Р. falciparum (50 паразитов/л крови) и идентифицировать лекарственно-устойчивые штаммы.
• Базовые исследования ПЦР дают > 90% чувствительности и специфичности. Методы позволяют подтвердить вид возбудителя.
•  Быстрый иммунохроматографический тест поглощения антигенов может определить > 100 пара- зитов/мкл в течение 20 минут для различных антигенов. В США метод не лицензирован.
  
•  Методы, которые пока не являются широкодоступными:
•  флоуцитометрия для определения инфицированных эритроцитов;
•  быстрый тест-щуп на различные антигены. Гемолитическая анемия (средняя величина 2,5 мил­лиона эритроцитов/мкл в хронических случаях) обычно нормохромная, при тяжелом хрониче­ском заболевании может быть макроцитарной. При этом возникает повышение сывороточного непрямого билирубина и другие признаки гемолизиса. Число ретикулоцитов повышено.
• О Характерные признаки: тромбоцитопения и относительный моноцитоз. Лейкоциты ниже нор­мы. Редко в больших мононуклеарных клетках может присутствовать пигмент. В костном мозге эритроидная гиперплазия, эритроциты содержат микроорганизм, в ретикулоэндотелиальных клетках пигмент. В хронической фазе костномозговая гиперплазия может уменьшаться
•  Позже могут развиться агранулоцитоз и пурпура.

Сывороточные глобулины повышены (особенно фракция эуглобулина); альбумины снижены.

СОЭ повышена.

Часты ложно-положительные реакции на сифилис.

Осмотическая стойкость эритроцитов в норме.

Р. malariae может обусловить развитие острого геморрагического нефрита (альбуминурия, гемату­рия), а также хроническую болезнь почек (в Западной Африке).

Малярийная гемоглобинурия (массивный внутрисосудистый гемолиз) обусловлена Р. falciparum

•  Тяжелая острая гемолитическая анемия (1-2 млн. эритроцитов/мкл) с повышением уровня би­лирубина, гемоглобинурией и т. д.
•  Синдром может быть ассоциирован с острым тубулярным некрозом, с гемоглобиновыми цилин­драми, азотемией, олигурией вплоть до анурии и др.
•  Паразиты в крови отсутствуют.

Лабораторные данные вовлечения в процесс других органов

•  Печень — поражения варьруют от застойных или жировых изменений до малярийного гепатита или центрального некроза; малярийный пигмент в клетках Купфера; умеренное повышение АСТ, АЛТ и ЩФ.
•  Пигментные камни в желчном пузыре.
•  Церебральная малярия.

Персистенция паразитов в течение нескольких лет может привести к контаминации донорской крови.

Токсоплазмоз

Toxoplasmosis

Латентная инфекция, возбудитель которой внутриклеточное простейшее Toxoplasma gondii. Ин­фекция характерна для кошек, которые заражаются при поедании других животных или плохо приготовленного мяса; ооцисты выделяются с калом.

•  Серологические методы являются методами выбора для диагностики.

Определение антител — первичный метод диагностики, поскольку у < 10% здоровых взрослых в США есть признаки перенесенной инфекции. Токсоплазмоз обусловливает 15% необъяснимой лимфаденопатии. У 30-80% домашних кошек наличествуют признаки перенесенной инфекции

•  При определении и IgG ТИФА возникает меньшее количество ложнО“ПОложительных и ложно-отрицательных результатов (это основной, распространенный тест). Определимы в тече­ние 1—2 недель; IgM определяют в течение 3—5 месяцев; IgG в низких уровнях сохраняются в те­чение жизни.
•  Управление по лекарственным средствам и пищевым продуктам, США (FDA), рекомендует под­тверждать положительный результат определения IgM. Диагностика может включать определе­ние токсоплазменного серологического профиля (IgG, IgM, IgA, IgE) для различения прошедшей или свежей инфекции, а также недавно разработанный высокоспецифичный тест ИФА: высокая авидитет исключает инфекцию в течение последних 3-4 месяцев.
•  2-кратный подъем титра IgG (НИФА, РНГА или РСК) в интервале 3 недели указывает на острую инфекцию. Пик IgG достигают в течение 1—2 месяцев, поэтому начальный образец берут рано, чтобы продемонстрировать подъем титра. Титры со временем достигают уровня 1: 1000; IgG или красящий тест редко достигают уровня > 1:1000 при остром токсоплазмозе. Антитела класса IgG в низких уровнях могут персистировать много лет.
•  IgM (НИФА) появляются в 1-ю неделю инфицирования, достигая пика в течение первого месяца и исчезая на 3-5-й месяц (самое раннее — в первый месяц). Появляются у 75% врожденно инфи­цированных новорожденных и у 97% взрослых с острой инфекцией. Отрицательный результат исключает инфекцию продолжительностью < 3 недель, но не исключает инфекцию более дли­тельную. Единичный подъем титра (3* 1 : 80) или серийный подъем титра (>4-кратного) указыва­ет на свежую, новую или реактивированную инфекцию (высокий титр 3* 1 : 16, низкий титр < 1 : 16, отрицательный титр <1:8; уровни титров варьируют в зависимости от вида лаборато­рии). Антинуклеарные антитела и РФ могут обусловить ложно-положительный результат теста ИФА на IgM. Это не метод выбора.
•  IgG определяются РСК позже, чем НИФА, показатели возвращаются в норму раньше прочих, но этот тест менее чувствителен, чем другие, и в данный момент не имеет широкого использова­ния.
•  Непрямой гемагглютинацией (РНГА) определяют титры антител класса IgG, следуя тем же са­мым путем, что DT, но имеет место запаздывание на несколько дней. Метод эффективен для скрининга и исследований в популяции, но не для диагностики острой инфекции. РНГА менее чувствительна, чем НИФА или РСК.
•  Прямая и латексная агглютинация в США недоступны.
•  Тесты на специфичные антигены в сыворотке, ЦСЖ и моче коммерчески недоступны. У иммуно­компрометированных пациентов IgM обычно отсутствуют, а IgG только подтверждают хрониче­скую инфекцию.
•  Реакция с красителем Сэбина — Фельдмана (DT) определяет антитела класса IgG и является эта­лоном при оценке новых тестов, но она замещена другими из-за сложности и необходимости при­сутствия живых микроорганизмов. Реакция помогает обнаружить антитела в 1-2-ю неделю раз­вития инфекции, пика 3= 1:1000 они достигают на 6-8-й неделе, снижаясь в течение месяцев или лет до уровня примерно 1: 4-1: 64; ложные результаты бывают редко.

Серологическая диагностика не всегда эффективна, поскольку IgM обычно отрицательны, а IgG ча­сто умеренно повышены, 4-кратный подъем титра не характерен. Титр 1:1024 строго подтверж­дает диагноз, но его не всегда удается обнаружить. Активность заболевания не коррелирует с ти­тром антител или изменениями титра. Титр характерен для 5-10% пациентов со СПИДом; отсут­ствие IgG в сыворотке встречается у 3% СПИД-пациентов с токсоплазменным энцефалитом. Всех больных СПИДом с симптоматикой поражения ЦНС проверяют на наличие антител Т. gondii.

•  Определение иммунного статуса

При острой инфекции имеет место сероконверсия или 3= 4-кратное повышение титров или в DT, или НИФА з* 1 : 1024, или повышение титра IgG на фоне соответствующей клинической картины. Плоский титр IgG в отсутствие IgM предполагает инфекцию, которая имела место более 6 меся­цев назад. Высокие титры IgM и IgG вместе говорят об инфекции, которая имела место 3 месяца назад. Низкие или средние уровни IgM и высокий уровень IgG могут указывать на инфекцию, которая имела место 3—6 месяцев назад.

При трансплантации органов важно определить серологический профиль донора и реципиента; се­ронегативный реципиент, если донор серопозитивный, должен быть обследован на диссеминиро­ванный токсоплазмоз.

БОЛЕЗНИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

•  Инокуляция в мышей или культура ткани (например, ткани, кровь или ЦСЖ) являются наибо­лее надежными методами.
•  В редких случаях инфекцию диагностируют распознаванием трофозоитов в ЦСЖ, лимфатиче­ских узлах, мышцах путем окрашивания материала по Гимзе. Подтверждение дает ИФА. Диа­гностику можно уточнить иммунопероксидазными методами. Для постановки диагноза значимо выделение микроорганизма в окрашенных по Гимзе БАЛЖ или ЦСЖ.
•  При хронической асимптомной инфекции могут быть случайно обнаружены цисты.
•  ПЦР-амплификация генных фрагментов — наиболее чувствительный метод для определения микроорганизма в запарафиненных тканях или водянистой влаге.

Определение ДНК в амниотической жидкости, ЦСЖ или тканях мозга. Определение антигенов в крови, моче или ЦСЖ эффективно у иммунокомпрометированных пациентов с низким титром антител или их отсутствием.

Взрослые пациенты

•  Гетерофильная агглютинация отрицательна, но гематологическая картина в точности совпадает с таковой при инфекционном мононуклеозе; эозинофилия у 10-20% пациентов.

Количество лейкоцитов варьирует от лейкопении до лейкемоидной реакции; могут обнаруживаться атипичные лейкоциты.

Присутствует анемия.

Сывороточные у-глобулины превышают норму.

Лабораторные данные вовлечения в процесс других органов и систем:

•   В лимфатических узлах характерная выраженная гиперплазия; микроорганизм может быть обнаружен на гистологическом срезе.
•   При поражении ЦНС изменяется ЦСЖ: типично умеренное повышение численности монону- клеарных клеток, глюкоза в норме, умеренное повышение количества белка, в мазке или осадке может быть выделен микроорганизм. Иногда требуется биопсия мозга. Иммунопероксидазная окраска важна, если результат гистопатологии не окончательный.
•  Развивается Кумбс-негативная гемолитическая анемия.
•  Диссеминированная форма (например, гепатит, миозит, менингоэнцефалит) — серьезное ослож­нение у иммунокомпрометированных пациентов, но при этом титры могут быть положительны­ми или изменяющимися.
•  Если глазные изменения у пациентов — это единственное клиническое проявление болезни, то удается выявить лишь низкие титры, которые не являются диагностичными.
•  Титр антител может быть выше во внутриглазной жидкости передней камеры глаза, чем в сыво­ротке крови.

Врожденная инфекция

Материнская инфекция у 1—6/1000 беременностей. Встречается у 1 : 1000 живорожденных детей в США. Процент инфекции: 11% в первом триместре, 90% в конце третьего триместра. При пер­вичной инфекции риск от 25% в первом триместре до 65% в третьем триместре. Наиболее тя­желая инфекция развивается при инфицировании в первом триместре. Смертность высокая, в 90% случаев наблюдаются осложнения, затрагивающие ЦНС. При умеренных инфекциях в 80% случаев также выявляются осложнения (например, хориоретинит, ЦНС).

•  Диагноз основывается на выявлении токсоплазменных IgM в фетальной сыворотке или на выде­лении паразита из фетальных эритроцитов, или при инокуляции свернувшейся крови в мышей или культуру ткани.

Неспецифичные изменения могут включать повышение числа лейкоцитов, эозинофилов и тромбо­цитов, общих сывороточных IgM, ГГТП и ЛДГ.

•  Пренатальная диагностика
•  Культура ткани ворсин хориона (в первом триместре).
•  Анализ фетальной пуповинной крови, амниотической жидкости на 2—22-й неделе гестации.
•  ПЦР амниотической жидкости (чувствительность > 97%, ПЦОР > 99% ).

Неонатальная инфекция

•  Организм выделяется в плаценте у 95% нелеченных матерей и у 81% леченных матерей.
•  Скрининг проводят путем определения специфичных IgM (ТИФА) антител или антигенов в нео­натальной крови на такой же фильтровальной бумаге, которую используют для диагностики ме­таболических расстройств.
•  Диагноз также может быть поставлен при выделении Т. gondii из крови, ЦСЖ или при гистоло­гическом исследовании тканей.
•  Персистирующие или повышающиеся титры сывороточных IgG у новорожденных по сравнению с таковыми у матерей; у нелеченных новорожденных IgG вырабатываются к 3-му месяцу жизни; лечение приостанавливает их выработку до 9-го месяца, иногда вообще предотвращая их продук­цию.
•  Выявление антител класса IgM или локальной выработки IgG в ЦСЖ или глазной жидкости (титр в жидкостях тела: сывороточные титры) х (сывороточные у-глобулины: у-глобулины жид­костей организма).
•  Выделение антигенов к токсоплазмам в крови, моче или ЦСЖ.
•  Персистенция IgG в сыворотке младенца после годовалого возраста свидетельствует о врожден­ной инфекции.

Специфичные IgM выявляют в < 60% случаев. IgA определяется чаще.

Посттрансплантационная инфекция

Латентная инфекция плотных органов, особенно миокарда (сердечные трансплантаты).

•  Диагноз ставят на основании выделения трофозоитов в тканях.
•  Серология может быть полезной.