Эндоскопическая анатомия бронхов

В трудах Гиппократа, Галена, Везалия можно найти указания о строе­нии легких как органа дыхания. До конца XIX в. большинство работ по анатомии легких и бронхов было посвящено изучению крупных бронхососудистых образований грудной клетки. Наиболее полное описание топографии элементов корня легкого мы находим в трудах Н.И. Пирогова (1846). Производя распилы замороженных трупов, он впервые описал действительное взаимоотношение главных бронхов и крупных сосудов, а также всех органов грудной полости. В работах Н.И. Пирогова представлено учение об индивидуальной изменчиво­сти органов и систем, впоследствии получившее развитие в трудах В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевича, А.Н. Максименкова и др. В даль­нейшем строение и функции бронхов, а также легких описали мор­фологи, физиологи и клиницисты.

Впервые детально изучил внутрилегочное строение сосудов и бронхов А.В. Мельников (1923-1925), который в каждом легком выделил примерно 10 обособленных зон (сегментов), имеющих фор­му конуса, а вершинами обращенных к корню легкого.

Бронхоскопия является специальным инструментальным ме­тодом исследования трахеи и бронхов. Анатомо-топографические знания строения легких и бронхов следует считать одним из важных разделов бронхологии, без освоения и изучения которого невозмож­но выполнить бронхоскопическое исследование. Для этого необхо­димо знать определенные анатомо-топографические ориентиры, их строение и особенности расположения. Номенклатура долей и сег­ментов легких основывается на симметричности их строения. Правое легкое состоит из трех, а левое 1 из двух долей. Язычковые сегменты слева соответствуют сред­ней доле справа. Каждая доля состоит из сегментов, которые представляют со­бой изолированные само­стоятельные бронхопуль­мональные образования (рис. ).

 В обоих легких сегменты расположены практически симметрич­но: справа их десять, сле­ва - девять. Верхняя доля правого легкого имеет три сегмента [верхушеч­ный (апикальный), перед­ний и задний], а верхняя доля левого легкого - пять (верхушечный, передний, задний, верх­ний и нижний). Последние два относятся к язычковому сегменту (Lingula) и расположены один над другим. Средняя доля справа име­ет два сегмента (латеральный и медиальный), а нижняя доля спра­ва - всегда пять легочных сегментов: [верхний (Fowleri), сердечный, базально-передний, базально-латеральный и базально-задний]. В ле­вой нижней доле однозначные легочные сегменты, кроме сердечного, который в 90,7% случаев не соответствует параметрам самостоятель­ного сегмента.

На Всемирном конгрессе оториноларингологов в 1949 г. была принята Международная номенклатура легочных сегментов и брон­хов, используемая и в настоящее время и представленная ниже. При изложении собственного материала мы использовали Международ­ную номенклатуру легочных сегментов и бронхов, нередко обозначая отдельно язычковый бронх как общий ствол сегментарного верхне- и нижнеязычкового бронхов.

Наиболее исчерпывающие сведения об эндоскопической ана­томии бронхиального дерева появились во второй половине про­шлого века, когда возможно было изучить строение бронхов непо­средственно в период их осмотра, особенно с введением в практику оптических телескопов и гибких бронхоскопов - фиброскопов, по­зволяющих осматривать бронхи в пределах сегментарных, субсегментарных и даже более мелкие градации бронхиального дерева.

Международная номенклатура зонального и сегментарного строения легких

Примечание: цифры в скобках означают порядковый номер сегмента лёг­кого и бронха.

[Феофилов Г.Л., 1965; Лукомский Г.И., 1973; Герасин В.А., 1978; Ов­чинников А.А., 1982, и др.].

Трахеобронхиальное дерево начинается с трахеи, которая яв­ляется продолжением гортани и простирается от шестого шейного (C_V1) позвонка до четвертого грудного (Th_IV). На уровне остистого отростка Th_IV позвонка и в проекции на переднюю стенку на уров­не угла Людовика она представлена двумя ветвями: правый и левый главные бронхи (рис. 1.2). Плоскость трахеи распространяется от гортани косо в дорсокаудальном направлении и находится на уров­не грудино-ключичного сочленения на расстоянии 1 см от внутренней поверхности грудины. Этим направлением хода трахеи и можно объяснить тот факт, что бифуркация находится глубоко в середине грудной полости [Ковач Ф., Жебок Ж., 1958]. Центр бифуркации тра­хеи - киль (carina), его положению и форме с учетом анатомических вариантов придают большое значение. Киль бифуркации имеет гре­бень и основание. Гребень киля может состоять из мембранозной или хрящевой ткани. Различают киль трех видов: парусо-, киле- и седло­видный. Первый в виде паруса, очень тонкий, бывает, как правило, у астеников; второй более короткий и плотный - у нормостеников; третий - седловидный, с широким гребнем, состоящий из хрящевой ткани, - чаще у гиперстеников.

От бифуркации трахеи отходят два главных бронха: правый и левый. Правый главный бронх - более короткий - отходит от цен­тра бифуркации под более острым углом к вертикальной оси трахеи (24-25°), он идет косо латерально и дорсально, являясь как бы про­должением самой трахеи. Диаметр правого главного бронха варьиру­ет от 10 до 16 мм, длина - от 1 до 4 см [Covac, 1958], но чаще бывает в пределах 1,5-2,5 см [Феофилов Г.Л., 1965]. Результаты наших на­блюдений свидетельствуют о том, что у 80% больных длина право­го главного бронха была в пределах 2,5 см, у остальных 20% - более 2,5 см и очень редко (единичные наблюдения) достигала 4 см.

Правый главный бронх