Эндобронхиальная биопсия
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) известен как простой и безопасный метод, обеспечивающий прижизненное исследование нереспираторных функций легких, на основе изучения клеточных, белковых, липидных и других компонентов бронхиального и альвеолярного содержимого.
Используя цитологические, иммунологические, бактериологические, морфологические, а также электронномикроскопические методы в оценке бронхоальвеолярного смыва (БАС), можно установить определенные тенденции и даже закономерности в изменении жизнеспособности клеток, их функциональной активности, а также нарушения соотношений между отдельными элементами при различных патологических процессах, развивающихся в легочной ткани. Эти изменения зависят не только от этиологии патологического процесса, но и от его активности. Нормализация некоторых показателей клеточного состава БАС может служить контролем эффективности проведенной терапии. При заболеваниях, для которых характерно образование специфических клеток и тел (гемосидероз, канцероматоз, гистиоцитоз X и др.), информативность БАС может быть приравнена к биопсийным манипуляциям, поэтому БАЛ необходимо считать диагностической процедурой, или «жидкостной биопсией» [Ferlinz R.H., 1989].
При изучении неклеточных элементов и составных частей полученного смыва были зафиксированы значительные изменения в содержании белков и липидов, а также диспропорции в соотношении их различных фракций при всех видах легочной патологии. Выраженность этих явлений зависит также от причины и активности патологического процесса.
Годом рождения диагностичечского БАЛ можно считать 1961 год, когда O.V. Myrvik и соавт. смогли промыть бронхи с целью получения альвеолярных макрофагов и их изучения. Технический прогресс позволил совершенствовать методику лаважа бронхов, и в 1973 г.
В. Cantrell и соавт. впервые провели бронхоальвеолярный лаваж через фибробронхоскоп. В настоящее время этот метод широко используют при диффузных интерстициальных поражениях легких.
Для проведения БАЛ, как правило, используют гибкие эндоскопы. Это исследование можно проводить при поднаркозной бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа.
Рис.2.1. Проведете бронхоальвеолярного лаважа с использованием жесткого бронхоскопа. 1 - корпус бронхоскопа; 2 - тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх; 3 - направителъ; 4 - рентгеноконтрастный катетер, установленный в устье сегментарного бронха; 5 - пробирка для бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой; 6 - 1 электроотсос для аспирации; схема
Техника выполнения БАЛ. В положении лежа после осмотра всего бронхиального дерева фиброскоп устанавливают в просвете устьев передних сегментарных бронхов (III, IV, V, VIII) (рис. 2.1). Для промывания бронхоальвеолярной структуры выбранного легочного сегмента используют теплый (37°) изотонический раствор натрия хлорида в объеме 50 мл и более, всего 150-200 мл с аспирацией каждой порции полученного бронхоальвеолярного смыва в стеклянную или силиконизированную емкость электроотсосом при отрицательном давлении 50-100 мм рт. ст. (рис. 2.1).
Следует подчеркнуть, что изотонический раствор натрия хлорида вводят под определенным, максимально допустимым ручным давлением на шприц для преодоления сопротивления узкого канала эндоскопа или катетера. Порционное (по 50 мл трижды) исследование получаемого смыва мы считаем нецелесообразным ввиду того, что результаты наших исследований подтвердили отсутствие существенной разницы в содержании клеточных элементов бронхиального эпителия (не более 4%) в каждой порции. Площадь омываемого участка легкого при сегментарном лаваже, рассчитанная морфометрическим методом, составляет от 338 до 711 см2 в зависимости от возраста и конституции человека. Предпринятая попытка определить объем легочного субсегмента при ЖЭЛ, равной 6000 мл, свидетельствовала о том, что он составляет 165 мл [Тарковская Н.Э., 1982]. В связи с тем, что альвеолярная поверхность в 100 раз превышает поверхность бронхов, находящихся дистальнее устья субсегментарного бронха, получаемый бронхоальвеолярный смыв в большей мере отражает состояние именно альвеолярных поверхностей исследуемой части легкого.
До настоящего времени дискутируется вопрос о влиянии на состав получаемого смыва препаратов, используемых для местной анестезии. Известно, что местные анестетики обладают выраженной липофильностью, что может влиять на фосфолипидный состав смыва [Прянишникова Н.Т., 1975]. Установлено также, что лидока- ин практически не попадает в лаважную жидкость и тем самым не влияет на клеточную активность смыва [BaserYetal, 1982]. БАС в течение часа можно сохранять при комнатной температуре без потери жизнеспособности и функциональной активности клеток. Это можно объяснить тем, что раствор, в котором они находятся, содержит внеклеточные секреты, характерные для альвеол и дистальных отделов воздушных путей [Rankin J. et al., 1986]. Наличие значительного гнойного содержимого в просвете бронхов является противопоказанием к проведению БАЛ.
Основная задача БАЛ - получение клеток, а также внеклеточных белков и липидов, которые имеются на эпителиальной поверхности альвеол и терминальных бронхиол. В настоящее время лабораторные исследования БАС включают определение значительного
числа компонентов, для чего применяют цитологические, биохимические, иммунологические, микробиологические и другие методы исследования [Haslan Р., 1984].
В настоящее время наиболее распространено исследование клеточного состава БАС, так называемой эндопульмональной цитограммы (при подсчете не менее 500 клеток в осадке, полученного после центрифугирования лаважной жидкости). В клеточном составе БАС у здоровых людей содержатся 87-93% альвеолярных макрофагов, 7-10% лимфоцитов, 1% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов. Известно также, что 70% лимфоцитов - это Т-клетки (Т-хелперы составляют 50%, Т-супрессоры - 30%, Т-киллеры - 7%). В-лимфоциты составляют 5-10%, нуль-клетки - 19%. Общее число клеток подсчитывают в 1 мл смыва, используя счетную камеру Горяева. В норме у здоровых людей количество клеток БАС колеблется от 0,2х106 до 15,6x10 .
Жизнеспособность альвеолярных макрофагов (AM) определяют с помощью окраски трипановым синим нежизнеспособных AM и подсчете их в счетной камере Горяева или Фукса-Розенталя (на 100 клеток). В норме у здоровых людей она составляет 81,6% и более. Под влиянием курения изменяется не только общее число клеток БАС, но и его клеточный состав. У курящих нередко возрастает общее число клеток в БАС за счет AM и увеличения числа нейтрофилов. Продолжительность жизни AM варьирует от 1 до 5 недель, лейкоцитов - до 10 дней и меньше [Shorter et al., 1966]. AM и лейкоциты являются основными фагоцитирующими клетками, секрети- рующими биологически активные вещества (лактоферин, лизоцим, кислые гидролазы и др.), разрушающие и поглощающие микробные и другие тела, а также частицы.
AM играют важную роль в реакциях иммунитета при легочной патологии, в частности при легочных гранулематозах - туберкулезе и саркоидозе, аллергическом альвеолите. М.М. Авербах и соавт. (1988) в сравнительном исследовании Е-РОК в лаважной жидкости и крови при различных заболеваниях установили, что у больных при саркоидозе, туберкулезе и ЭАА содержание Т-клеток в БАС и крови различное. При этом Т-клеточная популяция лимфоцитов в материале БАС была значительно выше, чем в крови больных саркоидозом (63,4 и 42,8% соответственно) и туберкулезом (59,1% в БАС и 45% в крови).
Таким образом, БАЛ с позиций иммунологических исследований позволяет изучить состояние локального иммунитета при различной легочной патологии. AM играют важную роль в реакциях иммунитета, и эта ответственность AM зависит от их жизнеспособности и функционального состояния.
Л.Ю. Тимашева (1988) установила, что жизнеспособность (ЖС) и фагоцитарная активность (ФА) AM находятся в прямой зависимости от доли лимфоцитов в цитограмме БАС независимо от патологии. Если в норме ЖС AM составляет от 81,16% и более, то при активном туберкулезе она снижается до 50%, а при саркоидозе, так же как и при ЭАА, она повышается до 86-92%. Чем выше ЖС и ФА AM, тем больше лимфоцитов в цитограмме БАС. Это свидетельствует об активности процесса, развитии в ткани легкого продуктивной реакции и ограничении фокуса воспаления. Эти данные хорошо коррелируют с результатами клинико-лабораторного и рентгенологического обследования больных. Лейкоцитов в нормальной эндопульмональной цитограмме у здорового человека практически нет (не более 1,5%). Их роль значительно повышается при любом воспалительном процессе в бронхолегочной системе, хотя следует отметить, что у курящих повышается содержание лейкоцитов в цитограмме. При выраженном воспалении в системе бронхи-легкие число лейкоцитов (лизирующих и фагоцитирующих) резко возрастает (до 60-70%).
Эозинофилов в норме в БАС нет. Их появление обусловлено ал- лергизацией слизистых оболочек всех градаций (от 2-3 до 17-20-й). Этот феномен наблюдают у больных бронхиальной астмой, особенно при тяжелой форме и астматическом статусе в БАС обнаруживают эозинофилы в 38% случаев и более. По данным Э.Х. Анаева (1994), эозинофилы содержат большое количество активных субстанций (гистаминаза, эозинофильная пероксидаза, лизофосфолипаза, про- стагландины, фактор активации тромбоцитов, эозинофильный нейротоксин и др.) [Анаев Э.Х., 1994]. Электронномикроскопическое исследование клеток БАС необходимо при гетерогенности легочного диффузного процесса, требующего дифференциальной диагностики. Оно позволяет определить функциональное состояние и полноценность фагоцитов, выявить неблагоприятные факторы, связанные с наличием профессиональных вредностей, или нарушения метаболических процессов в легких.
Таким образом, цитоморфологическое исследование БАС является перспективным диагностическим методом в пульмонологии. Этот дополнительный метод исследования - решающий в диагностике легочной патологии и определяющий лечебную тактику. Эндопульмональная цитограмма отражает патологический процесс, развивающийся в легочной ткани [Хмелькова Н.Г., 1986].