В настоящее время благодаря развитию эндоскопической техники, анестезиологического пособия показания к проведению бронхоскопии, в том числе с различными вариантами биопсий, все более расширяются, в основном за счет уменьшения числа противопоказаний. Бронхоскопия определяет изменения в крупных бронхах, а при их отсутствии создает благоприятные условия для выполнения того или иного вида эндобронхиальных биопсий.
Прежде всего бронхоскопия как метод инструментальной уточняющей диагностики показана всем больным, имеющим рентгенологически выявленные изменения в легких, средостении и пищеводе.
При отсутствии рентгенологических изменений абсолютным показанием к бронхоскопии является кровохарканье. При повторяющихся приступах кровохарканья бронхоскопию целесообразно выполнять «на высоте» геморрагического синдрома. В таких случаях она позволяет, как правило, установить источник кровотечения, определить причину его возникновения и в ряде клинических ситуаций провести необходимые манипуляции (лазерная, электро-, аргоноплазменная коагуляция и др.) для остановки кровотечения. Кроме того, показаниями к проведению бронхоскопии служит продолжительный кашель, который может быть единственным проявлением туберкулезного или опухолевого поражения бронха.
Одышка - симптом обструктивного, бронхоспастического компонента воспалительного или продуктивного острого или хронического заболевания - также является показанием к бронхоскопии для определения характера и степени обструктивных и воспалительных изменений в бронхах.
В настоящее время к бронхоскопии при подтвержденном туберкулезе необходимо подходить дифференцированно: при так называемых малых формах специфического процесса (туберкулемы, очаговая и ограниченная форма инфильтративного туберкулеза без распада, малые формы первичного бронхоаденита без легочного компонента и бацилло- выделения) можно не проводить бронхоскопию, а ограничиться весьма эффективной «режимной» терапией специфического процесса. Деструктивные формы туберкулеза, тем более осложненные гиповентиляционным синдромом, служат показанием к диагностической бронхоскопии.
Бронхоскопия является необходимым элементом общей подготовки больного к операции на органах дыхания (трахея, бронхи, легкие при любой бронхолегочной патологии). При этом определяют локализацию процесса, его распространенность по крупным бронхам, что позволяет наметить объем оперативного вмешательства. Особое место бронхоскопия занимает в послеоперационном периоде на легких: ликвидация обтурационных послеоперационных ателектазов, контроль культи резецированного бронха, диагностика несостоятельности культи, ее заживление или образование свища.
Присоединение грибкового поражения легких и бронхов (микоз) является показанием к бронхоскопии с целью дифферециальной диагностики с активным туберкулезом или его осложненной формы.
Гранулематозные заболевания легких (саркоидоз, фиброзирующие альвеолиты, редкие заболевания легких и бронхов) также служат показанием к диагностической бронхоскопии с обязательным выполнением в каждом конкретном случае эндо- или трансбронхиальной биопсии.
Наличие инородного тела в трахее и бронхах (в том числе и рентгенонегативных), так же как и травматические повреждения бронхов (разрывы), являются абсолютными показаниями к эндоскопии бронхов (рис. 2.8).
Рис.2.8. Инородное тело в бронхе.
а - зубная коронка в проекции нижней доли правого легкого; б - зубная коронка, извлеченная эндоскопически
При дыхательной недостаточности (ЖЕЛ меньше 50%), осложненных формах заболеваний легких при сахарном диабете, пороках сердца (компенсированные), болезнях печени и почек в тех случаях, когда от бронхоскопической диагностики зависит тактика дальнейшего лечения больного, показания к бронхоскопии расширены.
Противопоказаниями к бронхологическим исследованиям как под наркозом, так и под местной анестезией являются декомпенсиро- ванная сердечная и легочная недостаточность, коматозное состояние. При определении показаний к бронхоскопии основные и сопутствующие заболевания следует рассматривать индивидуально, а после соответствующей медикаментозной подготовки - как относительные.