По сведениям различных авторов, данные о частоте развития тех или иных осложнений бронхоскопии весьма разноречивы. К тому же многие авторы приводят в своих работах данные о летальных слу­чаях после этого инвазивного вмешательства. Так ChDackson (1924), один из первых описавших бронхоскопию, анализирует 5000 случа­ев эндобронхиальных вмешательств и указывает на один случай ле­тального исхода при бронхоскопии, A. Soulas (1949) - на один слу­чай, проведя 2000 исследований. М.Я. Елова (1959), выполнив 6900 бронхоскопий под местной анестезией, описала 2 летальных исхода эндоскопического вмешательства, объясняя их тяжестью состояния больных и передозировкой средств для анестезии. A. Wodrich (1974), проанализировав результаты 6074 бронхоскопий, проведенных под местной анестезией в условиях внутривенного наркоза с мышечными релаксантами и управляемым дыханием с 1951 по 1970 г., наблюдал 3 летальных осложнения (0,05%). В 1976 г. Н. Straaten на материале 10 500 бронхоскопий за 25 лет описал 6 случаев летальных исходов, вызванных массивным кровотечением после биопсии у 4 больных и инфарктом миокарда у 2. Кроме того, автор наблюдал 39 осложне­ний, которые удалось купировать (опасное для жизни кровотечение после биопсии - у 35, пневмоторакс - у 4 больных).

По данным разных авторов, частота осложений при бронхофи-бробронхоскопии, варьирирует от 0,3 до 11 % в зависимости от характера исследования, состояния больного, тяжести бронхолегочного процесса и др. P. Credle и соавт. (1974) представили анализ различных осложне­ний при фибробронхоскопиях, основанный на данных анкетного опро­са 250 бронхологов мира: суммарно произведено 24 521 бронхоскопия гибкими аппаратами, при этом осложнения составили 0,29%. Наиболее значимые из них, например ларингоспазм, наблюдали у 31 больного, но­совое кровотечение - у 12, гипертермию - у 8, бронхоспазм - у 6, пнев­монию - у 2, коллапс - у 1, остановку сердца - у 1 больного.

Анализируя результаты 5400 трансбронхиальных биопсий, про­веденных 71 врачом, S. Herfet, P. Surratt (1978) выявили различные по объему кровотечения у 70 больных (1,3%), в том числе 9 летальных случаев, что составляет 13%. Чаще профузные кровотечения наблюда­ют после биопсии новообразований, локализованных в крупных брон­хах. Н. Boser (1939), Н. Werney (1959) приводят случаи смерти во вре­мя жесткой бронхоскопии после биопсии новообразований в крупном бронхе. В.К. Трутнев (1952) описал случай профузного кровотечения с летальным исходом во время бронхоскопии вследствие разрыва стен­ки аневризмы аорты. Аналогичное осложнение наблюдал В.В. Борисов (1998) при попытке удаления кальцинированного бронхолита из левого главного бронха. Н. Straaten (1976) приводит случай фатального крово­течения у больного, у которого была опухоль, при перфорации стенки легочной артерии биопсийными щипцами в правом главном бронхе.

Кровотечения, опасного для жизни больного, при проведении трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, как правило, не возника­ет, так как повреждается периферическая кортикальная часть легочной паренхимы, которая самостоятельно справляется с возникшей ситуацией. Исключением являются больные фиброзирующим альвеолитом, особенно с синдромом Хаммена-Рича, и гипертензией малого круга кровообращения. Собственный опыт более чем 12 ООО бронхоскопий с различными видами биопсий свидетельствовал о том, что осложнения были диагностированы у 288 больных, что составило 2,4%. Летальный исход, обусловленный передозировкой раствора 10% лидокаина, вводи­мого эндобронхиально, зафиксирован у 1 пациентки (0,05%).

Проанализировав все виды осложнений бронхологических ис­следований, мы выделили 3 группы: первая - осложнения, связанные с применением местных анестетиков и наркотических средств, вторая - осложнения, возникающие после биопсии, и третья - осложнения, свя­занные непосредственно с нарушением технологии проведения бронхо­скопии гибким или жестким аппаратом. Кроме того, все осложнения, диагностируемые нами в зависимости от степени риска, были либо лег­кими, либо тяжелыми. Легкими мы считали осложнения, которые не сопровождались выраженными функциональными нарушениями, ку­пировались самостоятельно или после медикаментозной терапии. Наи­большее число осложнений (238 случаев, 82,6%) было отнесено к легкой степени выраженности, в то время как 50 (17,4%) осложнений - к тя­желой. При тяжелых осложнениях необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия, оперативное вмешательство и другие экстренные мероприятия. К осложнениям I группы (анестетики и наркотические лекарственные средства) отнесены 182 случая: длительное апноэ, обусловленное псевдохолинэстеразопенией у 15 (0,1%) и аллер­гической реакцией у 32 (0,2%), ларингоспазм у 36 (0,3%), бронхоспазм у 12 (0,1%), обморочные состояния, судороги у 12 (0,1%), тошнота, рво­та у 40 (0,3%), нарушение ритма сердца у 30 (0,3%), инфаркт миокарда у 2 (0,02%), шоковое легкое у 2 (0,02%), коллапс с летальным исходом в результате передозировки лидокаина у 1 (0,08%).

Приводим наблюдение.

Больная П., 47 лет, поступила в диагностическое отделение 12 сентября 1985 г. Диагноз: саркоидоз органов дыхания (?). Жалобы на кашель и боль в грудной клетке. В анамнезе - стенокардия. Реакция на туберкулиновые пробы отрицательная. Анализы крови и мочи без особенностей. Исследование мокроты: единичные лимфоциты, клетки бронхиального эпителия, микобактерии туберкулеза не обнаружены. Рентгенологически в обоих легких на всем протяжении многочислен­ные полиморфные очаговые тени, больше в среднем и нижнем легоч­ных полях. Бронхопульмональные лимфатические узлы увеличены, больше слева. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение элек­трической оси сердца, незначительные изменения миокарда диффуз­ного характера. АД - 140/90 мм рт. ст.

25 сентября проведена бронхоскопия под наркозом (атропин 0,1% - 1 мл, гексенал - 500 мг, дитилин - 360 мг). Обнаружено: на слизистой оболочке крупных бронхов, особенно верхнедолевых, ви­зуализируются бляшкоподобные высыпания размером 3-4 мм блед­но-розового цвета. Выполнена биопсия «бляшек» и чрезбронхиальная биопсия легкого. Биопсия легкого из IV-V сегментов справа прове­дена дважды. Полученные биоптаты направлены на гистологическое и цитологическое (отпечатки) исследования. Диагноз саркоидоза был подтвержден. Бронхоскопию, продолжавшуюся под управляемым ды­ханием не более 10-12 минут, больная перенесла вполне удовлетвори­тельно и после пробуждения направлена в палату. Через 28 часов по­сле исследования у больной снизилось давление до 100/70 мм рт. ст., появилась боль в области сердца. Выполнена ЭКГ: обнаружен острый крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудоч­ка. Больная переведена в отделение интенсивной терапии, где была проведена соответствующая терапия. После реабилитации больная была выписана.

Мы считаем, что инфаркт миокарда у больной развился как ос­ложнение проведенной бронхоскопии под наркозом с применением препаратов барбитурового ряда.

К осложнениям II группы, обусловленным эндобронхиаль- ными манипуляциями, как правило, биопсийного характера, мы отнесли такие как эндобронхиальное кровотечение у 20 (0,02%), травматический пневмоторакс у 24 (0,2%), медиастинит у 1 (0,08%), селективный ателектаз легкого у 13 (0,1%), рефлекторное поврежде­ние диафрагмы у 1 (0,02%) и пневмония у 2 (0,04%). Из 45 осложне­ний III группы 42 (93,4%) рассматривали как легкие [повреждение кариозных зубов (41) и голосовых связок (1), поломка инструмента и появление инородного тела в бронхах (3)].

При легочных кровотечениях, возникших во время биопсии, необходима активная аспирация крови из бронхов для поддержания адекватной вентиляции легких. При массивном кровотечении целе­сообразно внутривенное введение гемостатиков и препаратов, снижа­ющих давление. Эндобронхиально можно ввести 10 мл ферракрила, способствующего образованию сгустка крови и тампонаде бронха, или выполнить тампонаду бронха поролоновым или другим обтура­тором с последующим его удалением через бронхоскоп, либо внепла­новую операцию по удалению кровоточащего легкого или его части.

Травматический пневмоторакс, имеющий клиническое значение, как осложнение внутрилегочной биопсии, как правило, выявляют сра­зу после бронхоскопии по болевому син­дрому, или через сутки при обязательном рентгенологическом контроле [Хумед Али Исмаил и др., 1988]. Пневмоторакс разре­шается, как правило, через 2-3 недели са­мостоятельно или через 3-4 дня после ак­тивной аспирации воздуха из плевральной полости (рис. 2.9).

Травматический пневмоторакс после чрез- бронхиалъной биопсии легкого

Рис.2.9. Травматический пневмоторакс после чрезбронхиалъной биопсии легкого

Для профилактики возможных ос­ложнений бронхологического исследования как под наркозом, так и под местной анесте­зией необходимо строгое соблюдение пока­заний и противопоказаний к применению того или иного метода исследования с уче­том противопоказаний к эндо- и трансброн­хиальной биопсии.

В нашей практике мы наблюдали одно опасное осложнение после поднаркозной бронхоскопии - разви­тие так называемого шокового легкого - острого респираторного дис­тресс-синдрома (ОРДС) некардиогенного происхождения, с ярко вы­раженной рентгенологической семиотикой (рис. 2.10), потребовавшей интенсивной терапии с применением кортикостероидных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия в течение длительного време­ни с благополучным разрешением возникшего осложнения через 2 ме­сяца [Жилин Ю.Н., 2007].

Острый органный дистресс-синндром после бронхоскопии с удалением инородного тела

Рис.2.10. Острый органный дистресс-синндром после бронхоскопии с удалением инородного тела.

а - диффузная инфильтрация обоих легких, «шоковое легкое»; б-рентге­нологическая картина после лечения