По сведениям различных авторов, данные о частоте развития тех или иных осложнений бронхоскопии весьма разноречивы. К тому же многие авторы приводят в своих работах данные о летальных случаях после этого инвазивного вмешательства. Так ChDackson (1924), один из первых описавших бронхоскопию, анализирует 5000 случаев эндобронхиальных вмешательств и указывает на один случай летального исхода при бронхоскопии, A. Soulas (1949) - на один случай, проведя 2000 исследований. М.Я. Елова (1959), выполнив 6900 бронхоскопий под местной анестезией, описала 2 летальных исхода эндоскопического вмешательства, объясняя их тяжестью состояния больных и передозировкой средств для анестезии. A. Wodrich (1974), проанализировав результаты 6074 бронхоскопий, проведенных под местной анестезией в условиях внутривенного наркоза с мышечными релаксантами и управляемым дыханием с 1951 по 1970 г., наблюдал 3 летальных осложнения (0,05%). В 1976 г. Н. Straaten на материале 10 500 бронхоскопий за 25 лет описал 6 случаев летальных исходов, вызванных массивным кровотечением после биопсии у 4 больных и инфарктом миокарда у 2. Кроме того, автор наблюдал 39 осложнений, которые удалось купировать (опасное для жизни кровотечение после биопсии - у 35, пневмоторакс - у 4 больных).
По данным разных авторов, частота осложений при бронхофи-бробронхоскопии, варьирирует от 0,3 до 11 % в зависимости от характера исследования, состояния больного, тяжести бронхолегочного процесса и др. P. Credle и соавт. (1974) представили анализ различных осложнений при фибробронхоскопиях, основанный на данных анкетного опроса 250 бронхологов мира: суммарно произведено 24 521 бронхоскопия гибкими аппаратами, при этом осложнения составили 0,29%. Наиболее значимые из них, например ларингоспазм, наблюдали у 31 больного, носовое кровотечение - у 12, гипертермию - у 8, бронхоспазм - у 6, пневмонию - у 2, коллапс - у 1, остановку сердца - у 1 больного.
Анализируя результаты 5400 трансбронхиальных биопсий, проведенных 71 врачом, S. Herfet, P. Surratt (1978) выявили различные по объему кровотечения у 70 больных (1,3%), в том числе 9 летальных случаев, что составляет 13%. Чаще профузные кровотечения наблюдают после биопсии новообразований, локализованных в крупных бронхах. Н. Boser (1939), Н. Werney (1959) приводят случаи смерти во время жесткой бронхоскопии после биопсии новообразований в крупном бронхе. В.К. Трутнев (1952) описал случай профузного кровотечения с летальным исходом во время бронхоскопии вследствие разрыва стенки аневризмы аорты. Аналогичное осложнение наблюдал В.В. Борисов (1998) при попытке удаления кальцинированного бронхолита из левого главного бронха. Н. Straaten (1976) приводит случай фатального кровотечения у больного, у которого была опухоль, при перфорации стенки легочной артерии биопсийными щипцами в правом главном бронхе.
Кровотечения, опасного для жизни больного, при проведении трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, как правило, не возникает, так как повреждается периферическая кортикальная часть легочной паренхимы, которая самостоятельно справляется с возникшей ситуацией. Исключением являются больные фиброзирующим альвеолитом, особенно с синдромом Хаммена-Рича, и гипертензией малого круга кровообращения. Собственный опыт более чем 12 ООО бронхоскопий с различными видами биопсий свидетельствовал о том, что осложнения были диагностированы у 288 больных, что составило 2,4%. Летальный исход, обусловленный передозировкой раствора 10% лидокаина, вводимого эндобронхиально, зафиксирован у 1 пациентки (0,05%).
Проанализировав все виды осложнений бронхологических исследований, мы выделили 3 группы: первая - осложнения, связанные с применением местных анестетиков и наркотических средств, вторая - осложнения, возникающие после биопсии, и третья - осложнения, связанные непосредственно с нарушением технологии проведения бронхоскопии гибким или жестким аппаратом. Кроме того, все осложнения, диагностируемые нами в зависимости от степени риска, были либо легкими, либо тяжелыми. Легкими мы считали осложнения, которые не сопровождались выраженными функциональными нарушениями, купировались самостоятельно или после медикаментозной терапии. Наибольшее число осложнений (238 случаев, 82,6%) было отнесено к легкой степени выраженности, в то время как 50 (17,4%) осложнений - к тяжелой. При тяжелых осложнениях необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия, оперативное вмешательство и другие экстренные мероприятия. К осложнениям I группы (анестетики и наркотические лекарственные средства) отнесены 182 случая: длительное апноэ, обусловленное псевдохолинэстеразопенией у 15 (0,1%) и аллергической реакцией у 32 (0,2%), ларингоспазм у 36 (0,3%), бронхоспазм у 12 (0,1%), обморочные состояния, судороги у 12 (0,1%), тошнота, рвота у 40 (0,3%), нарушение ритма сердца у 30 (0,3%), инфаркт миокарда у 2 (0,02%), шоковое легкое у 2 (0,02%), коллапс с летальным исходом в результате передозировки лидокаина у 1 (0,08%).
Приводим наблюдение.
Больная П., 47 лет, поступила в диагностическое отделение 12 сентября 1985 г. Диагноз: саркоидоз органов дыхания (?). Жалобы на кашель и боль в грудной клетке. В анамнезе - стенокардия. Реакция на туберкулиновые пробы отрицательная. Анализы крови и мочи без особенностей. Исследование мокроты: единичные лимфоциты, клетки бронхиального эпителия, микобактерии туберкулеза не обнаружены. Рентгенологически в обоих легких на всем протяжении многочисленные полиморфные очаговые тени, больше в среднем и нижнем легочных полях. Бронхопульмональные лимфатические узлы увеличены, больше слева. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, незначительные изменения миокарда диффузного характера. АД - 140/90 мм рт. ст.
25 сентября проведена бронхоскопия под наркозом (атропин 0,1% - 1 мл, гексенал - 500 мг, дитилин - 360 мг). Обнаружено: на слизистой оболочке крупных бронхов, особенно верхнедолевых, визуализируются бляшкоподобные высыпания размером 3-4 мм бледно-розового цвета. Выполнена биопсия «бляшек» и чрезбронхиальная биопсия легкого. Биопсия легкого из IV-V сегментов справа проведена дважды. Полученные биоптаты направлены на гистологическое и цитологическое (отпечатки) исследования. Диагноз саркоидоза был подтвержден. Бронхоскопию, продолжавшуюся под управляемым дыханием не более 10-12 минут, больная перенесла вполне удовлетворительно и после пробуждения направлена в палату. Через 28 часов после исследования у больной снизилось давление до 100/70 мм рт. ст., появилась боль в области сердца. Выполнена ЭКГ: обнаружен острый крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Больная переведена в отделение интенсивной терапии, где была проведена соответствующая терапия. После реабилитации больная была выписана.
Мы считаем, что инфаркт миокарда у больной развился как осложнение проведенной бронхоскопии под наркозом с применением препаратов барбитурового ряда.
К осложнениям II группы, обусловленным эндобронхиаль- ными манипуляциями, как правило, биопсийного характера, мы отнесли такие как эндобронхиальное кровотечение у 20 (0,02%), травматический пневмоторакс у 24 (0,2%), медиастинит у 1 (0,08%), селективный ателектаз легкого у 13 (0,1%), рефлекторное повреждение диафрагмы у 1 (0,02%) и пневмония у 2 (0,04%). Из 45 осложнений III группы 42 (93,4%) рассматривали как легкие [повреждение кариозных зубов (41) и голосовых связок (1), поломка инструмента и появление инородного тела в бронхах (3)].
При легочных кровотечениях, возникших во время биопсии, необходима активная аспирация крови из бронхов для поддержания адекватной вентиляции легких. При массивном кровотечении целесообразно внутривенное введение гемостатиков и препаратов, снижающих давление. Эндобронхиально можно ввести 10 мл ферракрила, способствующего образованию сгустка крови и тампонаде бронха, или выполнить тампонаду бронха поролоновым или другим обтуратором с последующим его удалением через бронхоскоп, либо внеплановую операцию по удалению кровоточащего легкого или его части.
Травматический пневмоторакс, имеющий клиническое значение, как осложнение внутрилегочной биопсии, как правило, выявляют сразу после бронхоскопии по болевому синдрому, или через сутки при обязательном рентгенологическом контроле [Хумед Али Исмаил и др., 1988]. Пневмоторакс разрешается, как правило, через 2-3 недели самостоятельно или через 3-4 дня после активной аспирации воздуха из плевральной полости (рис. 2.9).
Рис.2.9. Травматический пневмоторакс после чрезбронхиалъной биопсии легкого
Для профилактики возможных осложнений бронхологического исследования как под наркозом, так и под местной анестезией необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний к применению того или иного метода исследования с учетом противопоказаний к эндо- и трансбронхиальной биопсии.
В нашей практике мы наблюдали одно опасное осложнение после поднаркозной бронхоскопии - развитие так называемого шокового легкого - острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) некардиогенного происхождения, с ярко выраженной рентгенологической семиотикой (рис. 2.10), потребовавшей интенсивной терапии с применением кортикостероидных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия в течение длительного времени с благополучным разрешением возникшего осложнения через 2 месяца [Жилин Ю.Н., 2007].
Рис.2.10. Острый органный дистресс-синндром после бронхоскопии с удалением инородного тела.
а - диффузная инфильтрация обоих легких, «шоковое легкое»; б-рентгенологическая картина после лечения