Инфильтративный туберкулез бронха - это ограниченный долевым или сегментарным уровнем участок инфильтрации, гиперемии и отека слизистой оболочки с отсутствием хрящевого рисунка, который у больных туберкулезом впервые выявлен при поздней диагностике, в острой фазе специфического процесса инфильтрат с выраженным отеком и гиперемией (рис. 3.1).
Язвенный туберкулез бронха - это поражение всех слоев слизистой оболочки с образованием лимфобронхиального свища и наличием грануляционной ткани прилежащих отделов слизистой оболочки. Язвенную форму туберкулеза бронха в связи с широким применением противотуберкулезных препаратов диагностируют редко (10-12%) и она, как правило, представлена лимфобронхиальными свищами при первичном туберкулезе у детей и взрослых (рис. 3.2), а также при реактивации специфического процесса в лимфатических узлах у взрослых [Лавренова В. Н., 1982]. При вторичных формах внутригрудного туберкулеза язвеную форму специфического поражения слизистой оболочки крупных бронхов в настоящее время наблюдают редко (до 9%) при далеко зашедшей деструктивной форме туберкулеза, в том числе при казеозной пневмонии специфического происхождения [Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Васильева И.А., 2002].
При первичном туберкулезе язвенная форма специфического процесса представлена лимфобронхиальными свищами в результате специфического панбронхита с поражением всех слоев бронхиальной стенки.
Анализ результатов бронхоскопии 138 больных с первичным и рецидивным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов свидетельствовал о том, что в настоящее время язвенную форму туберкулеза бронхов как осложнение первичного процесса визуализируют в виде ограниченных лимфобронхиальных свищей с образованием перфораций стенки бронха. Вокруг свища фиксируют разрастание грануляционной ткани, с уменьшением просвета бронха на V2 или /3 вплоть до полного его стеноза (воспалительный стеноз III степени) (рис. 3.3). При отсутствии общего и местного лечения в динамике формируется фиброзный, а затем и рубцовый стеноз I—III степени бронха любой градации.
Воспалительный стеноз при туберкулезе бронха с выделением беловатой слизи
Пигментированные изменения слизистой оболочки бронхов при туберкулезе
Клиническая симптоматика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых, особенно при его реактивации, зависит от степени поражения одной или нескольких групп лимфатических узлов (бифуркационные и бронхопульмональные той или иной стороны), а также от перехода специфического воспаления на бронхи (до 95%) с нарушением их вентиляционно-дренажной функции (до 30%). Для туберкулеза внутригрудных узлов или его рецидива часто характерно подострое течение (83%), и он проявляется непатогномоничными симптомами (кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, приступы удушья), что является причиной длительного наблюдения за больными в учреждениях «общей лечебной сети» [Лавренова В.Н., 1982]. Рентгенологическое обследование больного может верифицировать лишь наличие плотных, кальцинированных лимфатических узлов в корнях легких, а лабораторные методы исследования малоинформативны. Туберкулиновые пробы у 85% пациентов положительные, микобактерии туберкулёза в мокроте обнаружены нами у 16% больных. Бронхоскопия больных этой группы позволяет выявить специфические поражения крупных бронхов в 95% случаев с наличием бронхонодулярных свищей у 25%, т.е. у каждого четвертого больного. При эндоскопии бронхов Практически у абсолютного большинства больных, перенесших активный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, можно диагностировать так называемые пигментные пятна специфического происхождения (рис. 3.4). Прямая биопсия пигментированной слизистой оболочки в 26% случаев подтверждает активный специфический процесс в бронхе. При пневмокониозах и «пылевых» бронхитах эндоскопически визуализируют «пылевые пятна», для которых нехарактерно образование деформации и рубцов на слизистой оболочке бронхов.Одним из осложнений первичного и вторичного туберкулеза легких является рубцовый стеноз бронха. В последние десятилетия частота рубцовых стенозов крупных бронхов значительно уменьшилась. Несмотря на широкое применение противотуберкулезных препаратов, заболеваемость туберкулезом в России достигает 77,4 на 100 ООО населения [Капков Л.П., Ерохин В.В., 2010]. При этом частота специфического поражения крупных бронхов не возрастает и сохраняется на уровне 10-17% среди впервые выявленных больных туберкулезом [Богодельникова И.В., 2001; Костина З.И., 2003, и др.]. При бронхологическом обследовании 250 больных с впервые выявленным туберкулезом в ЦНИИТ РАМН специфическое поражение бронхов преимущественно инфильтративной формы было диагностировано у 9,2% обследованных.