Рубцовые стенозы крупных бронхов

 За последние 2 десятилетия частота рубцовых стенозов крупных бронхов снизилась с 13,6 до 6%. В современных условиях диспансер­ного выявления туберкулеза рубцовые стенозы, как правило, форми­руются как осложнение первичных форм туберкулеза с поражением внутригрудных лимфатических узлов (рис. 3.5). Стенозы бронхов нельзя считать благоприятным исходом туберкулеза бронхов. Фор­мирование стеноза крупного бронха приводит к функциональным, а затем и морфологическим нарушениям в дистально расположенных участках легкого с образованием бронхоэктазов, присоединением вто­ричной неспецифической инфекции и развитием гнойного процесса в легких.

Рис.3.5. Варианты рубцовых стенозов главных бронхов при туберкулезе, а - деформация просвета и устья бронха, б - рубцовый стеноз в виде треугольника с гиперемией

Под нашим наблюдением находились 86 больных с рубцовыми стенозами крупных бронхов, что составляет 8,7% от обследованных 1900 больных туберкулезом. Рубцовые стенозы крупных бронхов (главных и долевых) чаще возникают слева: у 86 больных со стеноза­ми в 67,4% случаев они были левосторонними и в 32,6% - правосто­ронними. Из 46 стенозов главных бронхов 43 были слева и лишь 3 - справа. При формировании рубцового стеноза левого главного бронха в большинстве случаев образуется стеноз и верхнедолевого бронха (по нашим данным, из 43 у 30) [Богуш Л.К., Филиппов В.П. и др., 1971]. Бронхоскопически мы различаем рубцовые стенозы концентрические, пристеночные и так называемый ложный бронхостеноз, или атрофич- ный бронх. Они хорошо визуализируются при бронхографии.

Концентрический рубцовый стеноз главного, промежуточ­ного или долевого бронхов бронхоскопически определяется в виде грубой рубцовой деформации стенки бронха по всей его окружности. Соединительнотканные белесоватые перемычки и утолщения сужи­вают просвет крупного бронха до I—III степени (рис. 3.6, а). Хряще­вые кольца в месте формирования стеноза практически не определя­ются вследствие ранее существующего туберкулезного панбронхита: они замещены фиброзной и рубцовой тканью. Рубцы бледно-розо­вого цвета, как бы высушены и обесцвечены. Тонкие рубцовые пере­мычки плотные и издают характерный треск при инструментальной пальпации. Устья бронхиальных желез не просматриваются, дре­нажная функция нарушена. Бронхоскопически можно наблюдать скопление слизи, гнойного отделяемого, вплоть до образования сли­зисто-гнойной пробки, которая в ряде случаев может полностью закрыть просвет стенотического бронха. При морфологическом изуче­нии рубцового стеноза бронха в большинстве случаев обнаруживали измененные казеозно-кальцинированные и фиброзно-замещенные лимфатические узлы средостения. Слизистая оболочка, ее подслизистый слой, хрящевая ткань замещены фиброзной тканью с почти полной атрофией анатомических элементов крупного бронха.

Пристеночный рубцовый стеноз (рис. 3.6, б) возникает вслед­ствие преимущественного поражения в виде специфического пан­бронхита одной стенки крупного бронха. Рубцовые изменения настолько выражены, что просвет бронха суживается и деформиру­ется. Однако при этом сохраняется какой-либо сектор неизмененной рубцом слизистой оболочки бронха, и она продолжает выполнять свои функции. В связи с этим в подобных случаях при бронхоско­пии в месте стеноза бронха может определяться слизистая оболочка или слизисто-гнойная «дорожка» содержимого дистально располо­женных бронхов. Пристеночную форму стеноза крупных бронхов мы наблюдали у 21 (24,4%) из 86 больных. Пристеночные стенозы можно наблюдать в главных, промежуточном и долевых бронхах. Возможность формирования подобного стеноза вероятна как при первичном, так и вторичном туберкулезе. При морфологическом ис­следовании пристеночного рубцового стеноза основные патологиче­ские изменения выявляют на ограниченном участке стенки бронха. При этом к указанному участку, как правило, примыкает изменен­ный лимфатический узел: коллагеновые волокна с капсулы лимфа­тического узла распространяются на все слои стенки бронха с резкой атрофией всех элементов бронха. При этом пристеночный стеноз развивается за счет склеротической деформации и выбухания в про­свет одной из стенок бронха.

Атрофичный бронх, или ложный стеноз, с нашей точки зре­ния, - третья разновидность рубцового стеноза крупных бронхов (рис. 3.6, в). Он имеет свои эндоскопические, функциональные и морфологические особенности проявления. Эндоскопически этот вид стеноза имеет следующую характерную картину: шпора бронха теряет свою форму - становится сморщенной, как бы гофрирован­ной, утратившей свой хрящевой каркас. При введении бронхоскопа в устье этого бронха его просвет практически не определяется. При осмотре стенок пораженного бронха в положении больного лежа отсутствует хрящевая часть каркаса этого бронха - тонкая рубцо­вая пленка, лишенная функции, сближается на выдохе и легко рас­правляется на вдохе. При контрастном исследовании этого отдела бронхиального дерева при положении больного стоя нижняя стенка главного бронха провисает книзу и создает резервуар для скопления отделяемого. Морфологически атрофичный бронх характеризуется выраженной дистрофией всех стенок бронха. Ложный стеноз левого главного бронха мы наблюдали у 7 из 86 больных (8,2%).

Длительное существование рубцового стеноза крупного брон­ха с нарушением функции бронхов приводит к инфицированию и возникновению воспалительного процесса с формированием брон­хоэктазов, что мы выявили у 29% обследованных больных. В лечении рубцовых стенозов посттуберкулезного характера методом выбора является оперативное вмешательство (резекция части или всего лег­кого). Другие методы (бужирование, эндопротезирование), широко применяемые при опухолевых и рубцово-грануляционных стенозах, посттуберкулезных стенозах, себя не оправдали и требуют дальней­шего изучения и развития.