В основе второй концепции образования бронхолитов лежит теория нарушения обменных процессов в организме человека по аналогии с почечно-, желчно- и легочнокаменной болезнями.
Сторонники третьей концепции образования бронхолитов утверждают, что солями извести и фосфора пропитываются или обрастают при длительном патологическом процессе в бронхах и легком густые комочки слизи, казеозные массы, мелкие инородные тела, грибковые поражения бронхов, особенно после операции, осложнившейся хроническим воспалением культи. Такой вариант образования камня в бронхе возможен, но редко [Митряков И.Ф., 1964].
Мы наблюдали 32 больных с бронхолитиазом в возрасте от 17 до 69 лет. Из 32 больных с синдромом бронхолитиаза у 14 легочный анамнез отсутствовал, а у 18 пациентов имел место туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в детском или подростковом возрасте. На основании рентгенологических данных можно было достаточно обоснованно утверждать, что все наблюдавшиеся нами больные в прошлом перенесли специфическое (туберкулезное) поражение внутригрудных лимфатических узлов, о чем свидетельствовали многочисленные кальцинаты в корнях легких. Из всех симптомов лишь один можно считать патогномоничным для бронхолитиаза - откашливание камней различной величины. Выделение «камешков» с мокротой при кашле нам удалось установить у 6 из 32 больных. Это можно объяснить тем, что чаще выкашливаемые камни слишком малы по размеру и их не принимают во внимание как сами больные, так и врач. Из других симптомов, которые выявляют при бронхоли- тиазе, следует отметить кашель, боль в груди, одышку, кровохарканье. Этот симптомокомплекс по существу определяется характером и клинической картиной вторичных неспецифических осложнений камней бронхов (бронхит, пневмония, бронхоэктазы и реже абсце- дирование легочной ткани, расположенной дистальнее камня-бронхолита). Иногда это заболевание диагностируют уже после резекции части или всего легкого [Слепуха И.М., 1976]. Таким образом, для бронхолитиаза как заболевания характерен ряд симптомов (кашель, боль в грудной клетке, бронхиальная колика, кровохарканье и откашливание камней). Нередко бронхолитиаз (по нашим наблюдениям, в 22% случаев) осложняется опасными легочными кровотечениями, имеющими, как правило, рецидивирующий характер.
Чем меньше диаметр бронха, в котором находится камень, тем чаще мы диагностировали острое пневмоническое начало болезни, и наоборот. Даже в тех случаях, когда камень обтурировал бронх не полностью, развивающиеся грануляции приводили к окклюзии бронха. Этого достаточно для возникновения острого или хронического воспаления с формированием в ряде случаев бронхоэктазов с потерей функции части легкого.
Приводим наблюдение.
Больная К 46 лет, поступила в клинику с диагнозом «ин- фильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, ВК-». Заболевание началось остро: температура повысилась до 38-39°С, сильный приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты, боль в левой половине грудной клетки. При поступлении фебрильная температура, кашель с мокротой, окрашенной кровью.
Гемограмма: лейкоцитоз до 17, сдвиг влево до 15 палочкоядерных, СОЭ - 38 мм/ч. На рентгенограмме верхняя доля слева затемнена гомогенно и уменьшена в объеме с четкой нижней границей. Трахея несколько смещена влево. Учитывая возраст больной, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, возникло подозрение на рак легкого, осложнившийся обструктивной пневмонией, проведена диагностическая бронхоскопия: в устье Б1П слева обнаружен бронхолит, обтурирующий просвет этого бронха почти полностью. Слизистая оболочка верхнедолевого бронха слева диффузно гиперемирована. Вследствие невозможности прямого захвата камня (Б1П слева отходит под углом в 115°) выполнена катетеризация этого бронха с диагностической и лечебной целями. При прохождении сердечного катетера по сегментарному бронху зафиксировано препятствие (бронхолит), которое удалось несколько сместить. Проведена катетер-биопсия. После бронхоскопии у больной был сильный кашель, который разрешился отхождением бронхолита. В дальнейшем вследствие ликвидации окклюзии бронха была восстановлена его проходимость. Больной проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия и противотуберкулезными препаратами с клинико-рентгенологическим улучшением и выздоровлением больной.
При бронхоскопическом обследовании 32 наблюдавшихся нами больных прямые признаки бронхолитиаза, т.е. бронхолиты, диагностировали у 19 больных (59,9%), причем у 15 - визуально в просвете главных, долевых и сегментарных бронхов (рис. 3.10, а, б), а у 4 больных - «пальпаторно» инструментом (щипцами или катетером) в дистальных отделах сегментарных бронхов. У остальных 13 больных эндоскопически были выявлены косвенные признаки бронхолита в виде деформаций, стенозов, грануляций с одновременным подтверждением рентгенологическим методом кальцината в «зоне поражения».
Эндоскопически мы различаем три вида бронхолитиаза: эндобронхиалъный, трансмуральный и интрамуральный. Первый вид бронхолитиаза мы наблюдали у 14 больных (43,7%), второй - у 5 (15,6%) и третий - у 13 больных (40,6%).
Рис.3.10. Бронхолитиаз правого легкого.
а, б - рентгенограмма и томограмма (кальцинаты в корне правого легкого); в - эндофото (бронхолиты ярко-золотистого цвета фиксированные розовыми грануляциями в просвете правого главного бронха); г - фото (брохолиты, удаленные при бронхоскопии)
При эндобронхиальном бронхолитиазе секвестр кальцината полностью проникает в просвет того или иного бронха. Камни главных, промежуточных и долевых бронхов бывают значительного размера, достигают у ряда больных 1,5 см в диаметре. В главном и промежуточном бронхах они предлежат, как правило, к медиальной стенке бронха, т.е. к месту локализации бифуркационных лимфатических узлов, а в долевых - к нижнепередней стенке, которая предлежит к бронхопульмональным лимфатическим узлам. Место перфорации стенки бронха и камень, как правило, окружены крупными грануляциями, которые как бы врастают в этот бронхолит. Продуктивная воспалительная реакция слизистой оболочки осложняется гнойным эндобронхитом. Бронхолит, находясь в просвете бронха, под влиянием воздушной струи и гнойного процесса часто изменяет свою форму: становится зазубренным, его грани заостряются (рис. 3.10, в, г). Сильный кашель способствует сокращению и движению бронхиальных стенок вместе с фиксированными грануляциями камнем, острые края которого травмируют слизистую оболочку бронха или грануляции, что приводит к возникновению или усилению кровохарканья.
При локализации эндобронхиального камня в сегментарных бронхах он полностью закрывает устье этого бронха, постоянно травмируя слизистую оболочку. Вследствие этого устье данного бронха всегда стенозировано за счет отека, инфильтрации, а также часто выраженного гнойного воспаления. При вдохе камень «уходит» в дистальные отделы сегментарного бронха, а при выдохе вновь хорошо виден в его устье. Дренажный гнойный эндобронхит часто не позволяет тщательно осмотреть бронхолит в сегментарном бронхе.
Для трансмурального бронхолитиаза характерно частичное «рождение» камня в просвет крупного бронха по типу «айсберга», т.е. значительная часть находится за пределами бронха и очень тесно связана с подлежащими тканями. Часть кальцината, вышедшая в просвет бронха, выглядит более плоской, немного выступает над уровнем стенки и может достигать значительного размера (до 0,8-1 см). Воспалительная реакция слизистой оболочки распространяется по всей окружности неподвижного бронхолита и часто имеет смешанный характер (специфический и неспецифический). Грануляции при трансмуральном бронхолитиазе, как правило, отсутствуют.
Интрамуральный бронхолитиаз описан Rabin (1970). При этом камень как бы вмурован в стенку бронха, вызывая ее резкую деформацию и стеноз этого участка бронхиального дерева. Если локализация интрамурального камня совпадает с устьем того или иного бронха, то стенозируется само устье долевого или сегментарного бронха. Разновидность этого бронхолитиаза обязательно подтверждают рентгенологическим исследованием с помощью томографии, в настоящее время - компьютерной. Бронхолиты могут располагаться в самых различных участках бронхиального дерева, но чаще их обнаруживают в крупных бронхах, где концентрируются бронхопульмональные лимфатические узлы (главные, долевые, промежуточный бронх справа и устья сегментарных). У наблюдавшихся нами 32 больных камни бронхов располагались следующим образом: в главном бронхе у 2 больных, в промежуточном бронхе справа у 3, в долевом бронхе у 12 и сегментарных бронхах у 15. Правосторонняя локализация камней была у 23, левосторонняя - у 9 больных.
У 25 из 32 больных авторы использовали различные виды биопсий грануляций и измененной слизистой оболочки: у 7 больных грануляции имели специфический туберкулезный характер, у 15 — неспецифический, у 3 больных бронхолитиаз сочетался с опухолью бронха и в исследуемом биопсийном материале были обнаружены клетки рака. Локализация бронхолита и рака бронха совпала у 2 больных, еще у 1 больной бронхолит был в долевом бронхе, а периферический рак в той же доле легкого. Эти случаи представляют теоретический интерес: бронхолитиаз как хроническое заболевание легких предшествовал раку или рак способствовал «рождению» бронхолита. Теоретически можно преположить и тот, и другой вариант развития сочетанного заболевания.
Результаты наших исследований позволяют утверждать, что тактика лечения больных с камнями бронхов при туберкулезе должна быть строго индивидуальной. При одновременном сочетании трех заболеваний (реактивация туберкулезного процесса в кальцинированных лимфатических узлах, наличие камня бронхов как инородного тела и неспецифическая затянувшаяся пневмония обструк- тивного характера) необходимо проведение комплексной терапии. Использование противотуберкулезных препаратов с целью ликвидации возможной реактивации специфического процесса во внутригрудных лифатических узлах является непременным условием лечения бронхолитиаза. Кроме того, следует применять антибиотики широкого спектра действия для ликвидации неспецифического воспаления. Мы наблюдали отхождение камней бронхов с полной ликвидацией вторичных изменений в легких после бронхоскопии у 2 больных. В то же время, если при обследовании установлено, что длительное пребывание бронхолита привело к необратимым изменениям части или всего легкого, то вопрос об оперативном вмешательстве должен быть поставлен, особенно тогда, когда течение бронхолитиаза осложняется опасными для жизни больного кровотечениями.
При хирургическом лечении 14 из 32 больных 2 из них проведена пневмоэктомия, в том числе у 1 вынужденная в связи с возникшим во время операции кровотечением из сосудов корня легкого, 7 - резекция доли легкого, а у 5 больных - резекция сегмента. Следует отметить, что выполнение резекции части или всего легкого у больных бронхолитиазом связано с большими трудностями из-за выраженных склеротических изменений в корне легкого, который нередко превращается в единый плотный конгломерат, спаянный с измененными лимфатическими узлами. М.Г. Виннер наблюдал кровотечение из магистральных сосудов у 5 из 27 больных бронхо- литиазом.
Бронхоскопическое извлечение камней бронхов допустимо при свободно лежащих и мигрирующих камнях. Камни из бронхов извлекают обычными кусачками и щипцами или специальной петлей. Перед удалением камня необходимо оценить, насколько свободно он лежит, не фиксирован ли он, не является ли «айсбергом»? Извлечение камня целесообразно проводить при повторной бронхоскопии. Если не удается удалить камень через бронхоскоп вследствие выраженного отека и инфильтрации слизистой оболочки, то следует назначить интенсивную противовоспалительную терапию, в том числе и ингаляционную на 10-14 дней и повторить исследование.
Из наблюдавшихся нами 14 больных эндобронхиальным брон- холитиазом у 10 камни были удалены через бронхоскоп (из главного бронха у 2 больных, из промежуточного справа у 3, из долевого у 3 и из сегментарных бронхов - у 2 больных). Еще у 2 больных мы наблюдали самостоятельное отхождение бронхолита после бронхоскопических манипуляций в сегментарных бронхах. Бронхоскопическое удаление камней бронхов ни у одного больного не сопровождалось каким-либо осложнением (кровотечение, повреждение бронха и др.). Лишь 1 больная была оперирована в связи с обнаружением бронхоэктазов в дистально расположенном отделе легкого. У остальных больных после проведенного лечения отмечен хороший клинико-эндоскопический эффект с положительной рентгенологической динамикой, что дает нам основание рекомендовать в практику бронхоскопическое удаление камней бронхов.
Консервативную терапию бронхолитиаза (трансмуральный и интрамуральный) с широким использованием различных режимов противотуберкулезного лечения и антибиотиков проводят длительно с плановыми санационными бронхоскопиями. Исход подобной лечебной тактики лечения транс- и интрамурального бронхолитиаза завершается стенозом бронха и ателектазом части легкого, что при туберкулезе следует признать удовлетворительным.
Приводим наблюдение.
Больной Г., 34 лет, поступил с жалобами на кашель с мокротой, редкое кровохарканье, одышку. Больным считает себя около 10 лет, когда впервые появились боли в грудной клетке справа, кашель и редкие небольшие выделения крови с мокротой, которым больной не придавал большого значения. К врачам не обращался. Объективно
правильного телосложения, хорошего питания. В легких аускульта- тивно и перкуторно отклонений от нормы не выявлено. В мокроте микобактерии не обнаружены. Градуированная проба Пирке отрицательная. Формула крови без отклонений от нормы. Рентгенотомографическое обследование выявило наличие крупных петрифицирован- ных лимфатических узлов в корне правого легкого. Бронхоскопия: в просвете правого главного бронха крупный бронхолит, окруженный грануляциями и занимающий почти весь просвет главного бронха. Камень белесоватого цвета с золотистым оттенком с острыми краями и шипами. Учитывая крупные размеры бронхолита, принято решение об оперативном вмешательстве (бронхотомия и удаление камня бронха), однако с учетом хорошего рентгенофункционального состояния правого легкого принято решение повторить бронхоскопию с попыткой удалить камень. При повторной бронхоскопии обнаружена легкая и непрочная фиксация бронхолита. После разлома камня на две части он был извлечен. Кровоточащие грануляции не позволяли оценить состояние крупных бронхов правого легкого и после обработки их раствором нитрата серебра бронхоскопия была завершена. Больному назначены терапия антибиотиками широкого спектра действия, ингаляции бронхолитиков, противотуберкулезные лекарственные средства. Через 2 недели контрольная бронхоскопия: зафиксирована положительная динамика в виде уплощения грануляций и уменьшения воспаления слизистой оболочки. При осмотре лежащих ниже бронхов (нижнедолевой, среднедолевой, сегментарный) обнаружен еще один свободнолежащий бронхолит размером около 1 см, который был удален. Четырехмесячная терапия позволила добиться клинического излечения процесса в бронхе с формированием нежных рубцов на медиальной стенке правого главного бронха. Выписан практически здоровым.
Определенный интерес представляет спектральный анализ камней бронхов у больных туберкулезом и извлеченных нами при бронхоскопии. Обнаруженные при анализе элементы располагались следующим образом: фосфор, кальций, магний и натрий более 10%, цинк, медь, алюминий, железо 0,1-0,01%.
Таким образом, бронхолитиаз является самостоятельным и своеобразным видом бронхолегочных заболеваний, при которых одновременно могут сочетаться реактивация специфического туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, инородное тело бронха (бронхолит) и неспецифические осложнения обструктивного характера. Хотя этиологически бронхолитиаз всегда связан с туберкулезом, однако в механизме проникновения секвестра кальцинированного лимфатического узла могут преобладать неспецифические процессы. Как свидетельствуют результаты наших наблюдений, неспецифические бронхолегочные заболевания при бронхолитиазе сочетались с различной степенью реактивации туберкулеза в лимфатических узлах у 73% больных. В то же время у 27% больных воспалительный процесс в бронхах, легких и лимфатических узлах имел неспецифический характер.
В настоящее время бронхолитиаз следует рассматривать как отдельное бронхолегочное заболевание смешанного характера, этиология и патогенез которого сложные, клиническая картина чрезвычайно разнообразная и варианты лечения различные.