На начальном этапе заболевания визуальные изменения в бронхах отсутствуют. Характерный эндоскопический признак саркоидоза - эктазия сосудов слизистой оболочки бронхов, которые становятся расширенными, утолщенными, извитыми и располагаются в виде сети или отдельных сплетений, напоминающих картину глазного дна (так называемая саркоидная эктазия сосудов, которую диагностируют у 22% больных). Кроме того, саркоидоз проявляется наличием бугорковых высыпаний пролиферативного характера на слизистой оболочке бронхов (рис. 4.2). Гистологически эти изменения представляют собой многочисленные субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы, которые образуют так называемые саркоидные бляшки, величина которых варьирует от размера просяного зерна до зерна чечевицы. Бляшки могут быть многочисленными, поражая тотально всю видимую слизистую оболочку. У отдельных больных они могут располагаться локально в области долевых бронхов. Саркоидные бляшки диагностируют у 4-12% больных. Иногда бляшки выглядят в виде мелкобугристой инфильтрации, что может имитировать разрастание опухолевой ткани. Так называемые ишемические пятна - ультрамел- кие фиброзные уплотнения на слизистой оболочке в виде бледных пятен неправильной формы без сосудистого рисунка характерны для фиброзирования сформировавшихся гранулем, - по нашим данным, диагностированы в 5,9% случаев.
А.И. Цигельник (1972), М.В. Шестерина (1976) при выраженной лимфоаденопатии внутригрудных лимфатических узлов эндоскопически наблюдали признаки сдавления устьев долевых и сегментарных бронхов (37,5%).
Биопсия указанных выше изменений слизистой оболочки обеспечивает морфологическое подтверждение диагноза в 79% случаев.
Эндопульмональная цитограмма в результате проведения БАЛ у больных с активной фазой саркоидозного процесса позволяет выявить лимфоцитарный альвеолит с высоким содержанием лимфоцитов в бронхоальвеолярном смыве (БАС), в среднем 45,8±4,8%. По нашим данным, информативность бронхоальвеолярного лаважа составляет 91,9%. Уровень лимфоцитов БАС при активном саркоидозе практически не зависит от клинико-рентгенологической формы саркоидоза: так при саркоидозе ВГЛУ (I стадия по Wurm) уровень лимфоцитов достигает 41,6%, при саркоидозе ВГЛУ и легких (II стадия) - 42,4%, при саркоидозе легких (III стадия) - 43,3% соответственно. При благоприятном течении саркоидоза или его спонтанной регрессии (в течение 1,5-2 лет и более) происходит снижение лимфоцитов БАС до полной нормализации состава лаважной жидкости [Сидорова Н.Ф., 1992]. При гормональной терапии саркоидоза также снижается лимфоцитоз БАС до нормы в течение 4-6 месяцев терапии кортикостероидами. По нашим данным, отсутствие положительного эффекта от проводимой гормональной терапии подтверждает сохранение в БАС высокого уровня лимфоцитов (32,0%). То же самое происходит и при рецидивном течении саркоидоза (наблюдают у 19,2-30% больных, получавших гормонотерапию) [Романов В.В., 1999; Насредино- ва Г., 2005], когда об лимфоцитарном альвеолите свидетельствует высокий уровень лимфоцитоза БАС (32-45%). Появление нейтрофилов в БАС (до 25,5+13,4%) является прогностически неблагоприятным показателем, подтверждающим прогрессирование фиброзного процесса, трансформацию гранулематозного процесса в легочный фиброз. При иммунологическом исследовании сыворотки крови и БАС, проведенном с помощью моноклональных антител к поверхностным маркерам Т-лимфоцитов и их субпопуляциям [Гергерт В.Я., 1998], установлено, что для больных саркоидозом характерно снижение Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СД.-хелперы и СД8-супрессоры) в крови с одновременным заметным повышением хелперной популяции лимфоцитов и уменьшением супрессоров в лаважной жидкости. Показателен индекс соотношения СД4/СД8, при саркоидозе: в БАС он всегда повышен (2,5-10), а в крови снижен (1,8-2,2), что может быть дифференциально-диагностическим признаком (при туберкулезе и опухолях этот индекс всегда ниже 2).
Основным дифференциально-диагностическим ориентиром при саркоидозе органов дыхания является выявление в биоптатах легочной ткани эпителиоидно-клеточных гранулем без лимфоидного вала и большей частью в стадии фибро- зирования (так называемые штампованные гранулемы), нередко с обнаружением гигантских клеток типа инородных тел и отсутствием казеозного детрита (рис. 4.3).
Рис.4.3. «Штампованная» саркоидная гранулема в биоптате легкого. Х350 (наблюдение ОА.Уваровой)
При туберкулезе эндопульмональная цитограмма, как правило, имеет нейтрофильный характер. Только в острой стадии инфильтра- тивного туберкулеза и при первичных формах специфического процесса (бронхоаденит, первичный комплекс, экссудативный плеврит) отмечено повышение содержания лимфоцитов в БАС до 20-40%.