Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) (синонимы - диффузный фиброзирующий альвеолит, диффузная интерстициальная болезнь, диффузный интерстициальный легочный фиброз, синдром Хаммена-Рича) характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью с постоянно прогрессирующей одышкой. Заболевание легких неизвестного происхождения. Гистологически это диффузный воспалительный процесс, возникающий дистальнее бронхиол с клеточной инфильтрацией альвеолярных стенок и выраженной тенденцией к прогрессированию фиброза легких [Кроф- тон Дж., Дуглас А., 1974].
С патологоанатомической точки зрения различают несколько степеней нарушений архитектоники легких: сначала возникает небольшой отек альвеолярной структуры легких (альвеолит), затем воспалительная клеточная интервенция усиливается, альвеолы заполняются экссудатом, содержащим лимфоциты и нейтрофилы без формирования гранулем. В дальнейшем архитектоника бронхиолоальвеолярной части легкого нарушается, дезорганизуется и заканчивается массивным фиброзированием с образованием мелких кистозных полостей, что определяется на рентгенограмме как «сотовое легкое» с резкими функциональными нарушениями в зоне аэрогема- тического барьера. Обширные, как правило, двусторонние интерстициальные изменения в легких приводят к «классическим» рестриктивным поражениям дыхательных путей с уменьшением ЖЕЛ при почти нормальных показателях соотношения ОФВ-1/ЖЕЛ, указывающего на отсутствие обструкции дыхательных путей. Газовый состав крови в начале заболевания не изменяется, но постепенно, особенно при физической нагрузке, фиксируют снижение Р2 и повышение РС2. Гипоксемия вызывает спазм легочных капилляров и более крупных сосудов, что является одной из причин повышения давления в малом круге кровообращения. Для ИФА характерны наличие в крови не только антинуклеарного фактора, антител к базальным мембранам сосудов, положительного ревматоидного фактора (РФ), но и большого количества ЦИК, выраженные нарушения капиллярного кровотока и вентиляции (при сцинтиграфии легких с технецием и макроглобулином).
Одышка - основная жалоба больного ИФА. Иногда заболевание начинается остро: с респираторного синдрома в виде лихорадки, кашля, появления гнойной мокроты, боли в груди, хрипов,
тахикардии. При этом установленный диагноз «интерстициальная пневмония» не подтверждают критерии пневмонии [Чучалин А.Г., 2000]. Отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии сопровождается присоединением акроцианоза, изменяются пальцы рук - «часовые стекла» ногтевых фаланг и появляются так называемые барабанные пальцы. Часто болезнь прогрессирует и в течение 3-4 месяцев приобретает классическую клиническую картину: резкая одышка, невозможность сделать глубокий вдох, тревожный взгляд больного, сухой или продуктивный кашель со скудной мокротой, синеватые губы и ногти. Явные признаки дыхательной недостаточности с присоединением сердечной декомпенсации с отеками нижних конечностей, появлением асцита и наступлением смерти больного от отека легких.
Рентгенологическая картина на ранних стадиях болезни может быть почти нормальной, в дальнейшем нарастает диффузный характер изменений, особенно в нижних отделах, появляется симптом «матового стекла», как при ЭАА. Прогрессирующее течение ИФА сопровождается увеличением очаговости в легких, появлением инфильтративных участков, эмфизематозных булл. Чередование участков уплотнения легочной ткани и ее прозрачности создает картину «сотового легкого». На поздних стадиях вследствие сморщивания легких возникает двусторонний подъем диафрагмы, что в целом значительно редуцирует функциональные показатели вентиляции легких.
Рис.5.3. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (на рентгенограмме диффузные изменения интерстициального характера, эмфизема)
Нередко за ИФА принимают хроническую форму аллергического альвеолита, так как много общих черт, особенно в рентгенологической картине этих заболеваний. Однако внимательное изучение развития заболевания, отсутствие явных признаков аллергического характера сформировавшегося респираторного синдрома, постоянное «нарастание» симптома одышки, появление акроцианоза, изменение ногтевых фаланг по типу барабанных палочек и часовых стекол , снижение функции легких и диффузный характер рентгенологического синдрома позволяют заподозрить ИФА (рис. 5.3). По данным G. Siemon и соавт. (1983), в США заболеваемость идиопати- ческим фиброзирующим альвеолитом составляет 3 на 100 ООО населения, на аналогичные показатели указывают и европейские авторы [Liebetrau G., 1981]. Следует учитывать, что комплексное бронхологическое исследование с рядом биопсий сопровождается снижением легочной вентиляции на 25-30% в течение последующих суток. В связи с этим у больных с подозрением на ИФА показания к ФБС с биопсией должны быть тщательно взвешены с учетом функциональных резервов дыхания. При выполнении БАЛ нельзя использовать более 100 мл жидкости.
Для эндопульмональной цитограммы при ИФА характерны следующие показатели: число клеток увеличивается незначительно: до 0,3±0,9х106 в 1 мл. Жизнеспособность AM высокая - 82-84%. Содержание AM уменьшается до 50-60%, лимфоцитов - увеличивается до 20% в начале заболевания. В дальнейшем альвеолит приобретает нейтрофильный характер и содержание лейкоцитов достигает 50- 60%, составляя в среднем 39±4,3% (почти так же как и при вторичной форме туберкулеза, поэтому поиск микобактерий туберкулеза всегда оправдан). Полинуклеарные лейкоциты, представляя вторую фагоцитарную систему легких (после AM), проникают в альвеолы и просвет бронхов из кровеносных сосудов в тех случаях, когда AM не справляются с фагоцитозом эндотоксинов и бактериального материала, который имеет место при прогрессирующем течении фибрози- рующего альвеолита. Отрицательно сказывается на фагоцитарной активности нейтрофилов (так же как и макрофагов) применение стероидных гормонов, которые тормозят и уменьшают возможность нейтрофилов и моноцитов мигрировать из сосуда в зону воспаления. После активного функционирования нейтрофилы разрушаются и тканевый детрит стимулирует появление новых нейтрофилов, что приводит к процессу активного фиброзирования легочной ткани.
Характерная морфологическая картина ИФА: фрагменты легочной ткани с массивным диффузным, перибронхиальным, перива- скулярным и интерстициальным фиброзом. Сосуды склерозированы с признаками перестройки по типу гипертонии малого круга кровообращения. Мелкие бронхи деформированы, частично облитериро- ваны. Имеет место выраженная пролиферация эпителия бронхов и бронхиол, лимфатические узлы не увеличены, гранулемы различной модификации в биоптатах отсутствуют или встречаются крайне редко. Превалирование фиброзных изменений в межальвеолярных перегородках приводит к дезорганизации соединительной ткани, поражению сосудов с деформацией всего сосудисто-бронхиального пучка. Васкулиты средних и мелких сосудов сопровождаются гиали- нозом сосудистой стенки и резким сужением их просвета. Изменения в структуре легкого приводят к формированию микрокистозных полостей и «сотового легкого».
Таким образом, в постановке диагноза ИФА следует учитывать следующие анамнестические, клинические и лабораторные признаки: быстрое развитие болезни, прогрессирующая одышка, полиморфные рентгенологические изменения в легких с подъемом диафрагмы, нейтрофильный характер БАС, гистологически - интерстициальный фиброз.
DIOPATICHESKII` FIBROZIRUIUSHCHII` AL`VEOLIT