Альвеолярный фосфолипопротеиноз

Альвеолярный протеиноз как легочное заболевание впервые был описан S. Rosen и соавт. в 1958 г. У 27 пациентов с необычной гистологической картиной поражения легких в виде скопления в просвете неизмененных альвеол «белкового» вещества, дающего резко положительную реакцию с реактивом Шиффа. В дальнейшем ряд отечественных и зарубежных авторов установили, что при этой болезни альвеолярное содержимое состоит в основном из фосфоли­пидов, а белок содержится в небольшом количестве [Коваленко В.А. и др., 1980; Claypool W., Rogers R., Matnaschak G., 1984, и др.]. Имен­но по этой причине более распространенным в литературе является термин «легочный фосфолипопротеиноз» (ЛФЛП). В обзоре лите­ратуры, посвященном ЛФЛП, опубликованном в 1969 г., Dawidson и соавт. описали 139 случаев этого заболевания, причем чаще болели мужчины (4:1) и большинство больных (85) было в возрасте от 30 до 50 лет.

Ознакомьтесь с тестами для медицинских работников http://med-slovar.ru/testy.

Этиология болезни неясна. Большинство авторов считают, что в основе этого заболевания лежит необычная неспецифическая реак­ция альвеолярных структур легкого на какое-то повреждение. Пато­логическая реакция подобно легочному альвеолярному липопроте- инозу была получена в эксперименте на животных после ингаляции высоких концентраций кварца, минеральной пыли, алюминиевого порошка, стекловолоконной пыли, вулканического пепла и др. [Коз­лов И.А. и др., 1984]. Rosen и соавт. считают, что легочный альвео­лярный протеиноз является самостоятельным заболеванием, в осно­ве которого лежат гиперплазия и дегенерация пневмоцитов II типа с избыточной продукцией сурфактанта, лишенного поверхностно­активных свойств. Другие авторы [Визнер Б., 1984] определенную роль в патогенезе этой легочной патологии отводят вирусной и ми­кробной флоре, а также иммуносупресивной терапии. В литературе имеются указания [Гольдштейн В.Д. и др., 1990] о «выделении пер­вичного и вторичного альвеолярного протеиноза». При первичном легочном липопротеинозе патогенетические факторы остаются неяс­ными. Вторичный легочный альвеолярный протеиноз рассматрива­ют как осложнение основного заболевания (лейкоз, пневмоцистная пневмония, а также длительная гормональная и химиотерапия и др.).

Диагностика альвеолярного фосфолипопротеиноза представ­ляет значительные трудности. Во-первых, заболевание действи­тельно встречается редко и мысли о липопротеинозе не возника­ют. Во-вторых, клинико-рентгенологический синдром не является патогномоничным и, как правило, напоминает другие заболевания с диффузным поражением легких: разновидности фиброзирующих альвеолитов (ЭАА, ФА, ИФА), а также пневмокониозы, бронхиоло­альвеолярный рак, саркоидоз и довольно часто диссеминированный туберкулез. Большинство исследователей считают, что «надежный диагноз» альвеолярного фосфолипопротеиноза устанавливают толь­ко после инструментального обследования больного (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункционная биопсия легкого, откры­тая биопсия легкого).

Клиническая картина легочного фосфолипопротеиноза не­специфична: кашель не доминирует в начале заболевания, одышка появляется при физической нагрузке и выраженных изменениях в легких, температурная реакция не характерна (только в случа­ях присоединения вирусной или бактериальной инфекции), может быть боль в грудной клетке. Слабость, недомогание, потеря массы тела - симптомы позднего периода ЛФЛП. Наблюдаемые нами па­циенты (15) имели 1 или 2 указанных выше клинических симптома. Общее состояние у 10 из них было удовлетворительным, у 4 - сред­ней тяжести и у 1 - тяжелым с признаками дыхательной недостаточ­ности с акроцианозом, выраженной одышкой, с тотальным диффуз­ным двусторонним поражением легких, нарастающей дыхательной недостаточностью с крепитирующими и влажными хрипами по всем легочным полям. При исследовании функции внешнего дыхания и газового состава крови выявлены изменения в виде снижения диф­фузионной способности легких, жизненной емкости, общей емкости легких, что свидетельствует о формировании дыхательной недоста­точности по рестриктивному типу. Нам не удалось определить хотя бы условно стадийность развития легочного протеиноза на основа­нии клинико-рентгенологических данных, хотя некоторые авторы на эту последовательность указывают [Гольдштейн В.Д., Борисова Н.К, 1990].

Рентгенологические особенности альвеолярного фосфоли­попротеиноза заключаются в появлении средне- и крупноочаговых теней, расположенных в срединных и базальных отделах легких. Двусторонние сливающиеся иногда мелкопятнистые изменения, на­поминающие отек, локализующиеся в зоне корня - типичная карти­на легочного альвеолярного фосфолипопротеиноза. Верхнедолевая локализация не характерна. Внутригрудные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Присоединение вторичной инфекции на­кладывает свой отпечаток и на рентгенологическую картину: могут появляться инфильтраты сливного характера и небольшие полости распада. В терминальной стадии процесса интенсивность крупно­очаговых теней нарастает с поражением и верхних долей. Приво­дим собственные наблюдения альвеолярного фосфолипопротеиноза (рис. 6.9).

Бронхологическое исследование должно предусматривать биопсию - жидкостную и тканевую и может проводиться как в ус­ловиях внутривенного наркоза, так и местного обезболивания. Ви­зуальная оценка слизистых оболочек крупных бронхов не несет какой-либо диагностической информации, возможен неспецифиче­ский эндобронхит различной степени распространенности и интен­сивности. Во время бронхоальвеолярного лаважа обращает на себя внимание появление интенсивного молочного цвета альвеолярного смыва с выпадением в течение 2-3 мин значительного осадка бело­го цвета. Этот феномен следует считать патогномоничным для фос­фолипопротеиноза. Согласно гипотезе, чрезмерная продукция ано­мального липопротеина приводит к полному заполнению альвеол с соответствующей симптоматикой. Усиленная продукция липопро­теина связана с недостаточной функцией альвеолярных макрофагов, которая имеет, видимо, вторичную природу и возникает вследствие превышения количества материала, который должен транспорти­роваться. Макрофаги переполнены липопротеинами, которые дают ШИ К-положительную реакцию (красную окраску при использо­вании реактива Шиффа). При анализе ЭЦ содержание клеток не увеличивается, жизнеспособность AM несколько снижается. Число альвеолярных макрофагов уменьшается до 33±4,5%, лимфоцитов увеличивается до 42±4,8%, нейтрофилов I до 17,5%, эозинофилы от­сутствуют. В БАС резко увеличено содержание белка в 10-20 раз до 4,5 мг/мл (в норме у здорового человека 55,1 мкгр/мл). При цито­логическом исследовании обращают на себя внимание крупные ско­пления бесструктурного вещества в виде небольших гранул, которые при окраске по Романовскому-Гимзе приобретают серо-голубой от­тенок. Гистологическая картина протеиноза при исследовании био- птата легких настолько характерна, что диагноз можно установить довольно быстро: после окраски препарата перйодной кислотой (ШИК-реакция) появляется красный цвет различной интенсивно­сти, что зависит от количества фосфолипидов сурфактанта в полу­ченном материале.

Таким образом, в диагностике легочного фосфолипопротеи­ноза малоинвазивное комплексное бронхологическое исследование с обязательным выполнением бронхоальвеолярного лаважа и чрез­бронхиальной биопсии легкого с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала позволя­ет окончательно цитоморфологически верифицировать это редкое заболевание легких.