Трудности дифференциальной диагностики ряда заболеваний легких привели к поиску метода, который позволил бы морфологически установить диагноз заболевания на основании клеточного материала из лимфатических узлов средостения. Успехи в анестезиологии и бронхологии во второй половине XX в. способствовали разработке метода поднаркозной бронхоскопии. [Friedel Н., 1962]. В 1949 г. аргентинский врач Т. Schiepati разработал и предложил оригинальную методику игловой пункции лимфатических узлов средостения во время поднаркозной бронхоскопии. В дальнейшем в связи с совершенствованием бронхоскопического инструментария и техники общего обезболивания Marsche и Lavergne (1960) модифицировали и упростили методику трансбронхиальной игловой пункции.
В нашей стране метод трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов средостения разрабатывали и использовали B.JI. Еляшевич (1962), Р.В. Кублицкий (1964), М.В. Шесте- рина, B.C. Дмитрович (1972), В.П. Филиппов, В.В. Борисов (1972), Ф.А. Астраханцев и соавт. (1971). По данным разных авторов, эффективность метода трансбронхиальной игловой пункции лимфатических узлов средостения составляет 15-94%. По нашему мнению, этот показатель зависит от техники исполнения самой пункции, диаметра используемой иглы, адекватности определения показаний, а также размеров и локализации пунктируемого лимфатического узла средостения. Совместными исследованиями с В.В. Борисовым (1973) мы установили, что пункция внутригрудных лимфатических узлов в нашей модификации (иглы для пункции с наружным диаметром 1 или 2 мм при длине 50-60 см и двумя мандренами) с учетом показаний позволяет получить диагностический материал в 60% случаев.
Из 200 обследованных нами больных в возрасте от 18 до 70 лет мужчин было 138, 40% больных поступили в клинику без диагноза, а у 60% больных был поставлен предварительный диагноз «туберкулез, саркоидоз, хроническая пневмония, рак легкого, лимфогранулематоз» и др. Всем больным проведено комплексное клинико-рентгенологическое и бронхологическое обследование с уже известными эндобронхиальными биопсийными манипуляциями, а при наличии признаков аденопатии формулировали показания и к трансбронхиальной игловой биопсии лимфатических узлов средостения. Результаты трансбронхиальной игловой биопсии лимфатических узлов средостения позволили морфологически подтвердить метастазы рака легкого - у 76, саркоидоз I—II стадии (по Wurm) - у 40, туберкулез - у 39, неспецифические поражения легких с гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов - у 35 и прочие заболевания - у 10 больных. Расхождения между предварительным и морфологически подтвержденным диагнозом составили при туберкулезе 65%, саркоидозе - 32%, раке легкого - 24% и при хронических неспецифических заболеваниях легких - 37%.
Значимость трансбронхиальной пункции в дифференциальной диагностике первичного туберкулезного поражения лимфатических узлов средостения и лимфогранулематоза подтверждает следующее наблюдение.
Рис.10.5. Туберкулез ВГЛУ.
а, б - увеличение паратрахеальных лимфатических узлов справа и бронхо- пульмональных слева; в - эндофото: признаки формирования бронхоноду- лярного свища; г - морфологические признаки туберкулезного воспаления. Увел. 200 (наблюдение Л.ЕТедымин)
Больной Н.у 20 лет, житель одной из африканских стран, обратился с жалобами на редкий кашель, головную боль и плохое самочувствие. При флюорографии патологии в легких не обнаружено. Через 0,5 года после исследования появились кашель, периодически озноб, субфебрильная температура. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено расширение тени средостения за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной и бронхопульмональной групп больше слева. Диагностирован туберкулезный бронхоаденит. Градуированная реакция Пирке в 4 разведениях положительная. В мокроте МБТ не обнаружены. В гемограмме эозинофилия до 8%, моноци- тоз до 15%, ускорение СОЭ до 30 мм/ч. В течение 1 мес проводили противотуберкулезную терапию без существенной динамики и улучшения общего состояния. При бронхоскопии: правая стенка трахеи выбухает в просвет, выраженная гиперемия, бифуркация трахеи расширена, инфильтрирована, по скату главного бронха справа папилломатозные разрастания. Просвет левого главного бронха уменьшен за счет компрессии и инфильтрации слизистой оболочки. Проведена биопсия слизистой оболочки и пукционная игловая биопсия лимфатических узлов по правому скату главного бронха. При цитологическом исследовании материала обнаружены казеоз, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса (рис. 10.5). Диагноз туберкулезного поражения лимфатических узлов средостения подтвержден морфологически. После интенсивной и длительной противотуберкулезной терапии наступило выздоровление.
В настоящее время в диагностике патологии лимфатических узлов средостения сохраняют свою актуальность такие методы как трансторакальная биопсия, видеоторакоскопия, торакотомия и медиастиноскопия. При саркоидозе органов дыхания оперативное вмешательство практически не применяют в связи с четкими клиническими критериями - до 30%, по данным А.Г. Хоменко (1999), и широким внедрением бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и внутрилегочной биопсией [Филиппов В.П., 2006]. Об эффективности трансбронхиальной пункции в дифференциальной диагностике саркоидоза органов дыхания свидетельствует следующее наблюдение.
Больная К., 62 года, поступила с жалобами на кашель с мокротой, небольшую одышку. Из анамнеза известно, что многие годы страдала коньюнктивитом, увеитом, а позже на коже нижних конечностей появились уплотнения красного цвета размером 1-1,5 см в диаметре. В дальнейшем симптомы поражения глаз и кожи самостоятельно купировались. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы, и больная с подозрением на лимфогранулематоз была направлена в ЦНИИТ для обследования. Состояние при поступлении удовлетворительное, жалобы на небольшой кашель, периодически с прозрачной мокротой. Микобактерии туберкулеза и атипичные клетки в мокроте не обнаружены. Градуированная реакция Пирке отрицательная. Гемограмма: СОЭ - 16 мм/ч, лимфоци- тоз - 28%. Рентгенологически определяется увеличение всех групп бронхопульмональных лимфатических узлов. Эндоскопически отделяемое в трахее и крупных бронхах отсутствует. Нижняя треть заднебоковой стенки трахеи заметно пролабирует за счет сдавления извне. Бифуркация значительно расширена, ригидна. Выраженный компрессионный синдром. Пролиферативных изменений нет, слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Проведены игловая пункция лимфатических узлов средостения и соскоб слизистой оболочки бронха. В пунктате цитологически обнаружены группа эпителио- идных клеток без некроза, клетки Пирогова-Лангханса (рис. 10.6). Опухолевых клеток нет. Диагноз «саркоидоз» подтвержден положительной динамикой процесса в результате гормонального лечения в течение 4 месяцев с хорошим клинико-рентгенологическим эффектом и выздоровлением больной.
Наименее информативна трансбронхиальная пункция в дифференциальной диагностике инфильтративной формы туберкулеза без выделения микобактерий в фазе рассасывания и уплотнения с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Среди наблюдавшихся нами больных у 35 аденопатия средостенных лимфатических узлов была обусловлена неспецифическими заболеваниями легких. В 50% случаев при пункции была получена неизмененная ткань лимфатического узла.
Трансбронхиальная пункционная биопсия как диагностический метод может быть включена в комплекс бронхологических вмешательств при дифференциальной диагностике заболеваний легких и средостения.
RANSBRONKHIAL`NAIA BIOPSIIA VNUTRIGRUDNYKH LIMFATICHESKIKH UZLOV