Приводим наблюдение.
Больная Б., 22 лет, поступила с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого, туберкулезная постпневмоторакс- ная эмпиема плевры слева, ВК-». Жалобы на кашель, кровохарканье. Больна с 13-летнего возраста, когда впервые перенесла левостороннюю пневмонию, однократно легочное кровотечение. В противоту- бекулезном диспансере был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, ВК-». Был наложен искусственный пневмоторакс слева, корригированный торакокаустикой. В течение последующих 3 лет больная принимала противотуберкулезные препараты посезонно с сохранением лечебного искусственного пневмоторакса. Периодически у больной наблюдали легочные кровотечения. На 3-м году лечения пневмотораксом диагностирован пневмоплеврит слева с переходом в эмпиему. При поступлении состояние удовлетворительное, жалоб нет. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Гемограмма - без отклонений от нормы. Туберкулиновая проба Пирке - слабо положительная. На рентгенограмме: левое легкое тотально затемнено, органы средостения смещены влево, справа легкое без особенностей, очаговых изменений нет. Бронхоскопия: трахея не изменена, в просвете левого главного бронха на расстоянии 2 см от шпоры бифуркации трахеи белесоватого цвета опухоль, полностью перекрывающая просвет левого главного бронха (рис. 11.1), проведена биопсия скусывани- ем. Кровоточивость умеренная. Диагноз: аденома бронха. Операция плевропульмонэктомия слева.
Рис. 11.1. Аденома левого главного бронха.
а - рентгенограмма с левосторонним «искусственным пневмотораксом»;
б - рентгенограмма после лечебного пневмоторакса, признаки поликистоза левого легкого; в - эндофото левого главного бронха
Результаты лечения доброкачественных опухолей крупных бронхов у наблюдавшихся нами больных свидетельствуют о том, что более половины из них (22 из 38) длительно находились в противотуберкулезных диспансерах и других пульмонологических клиниках, причем у 3 из них опухоль бронха сочеталась с очаговым туберкулезом и они получали специфическую терапию противотуберкулезными препаратами. У больных с наличием доброкачественных
опухолей бронхов молодой возраст может указывать на врожденный характер этой патологии. Медленно увеличиваясь, опухоль достигает таких размеров, когда появляются симптомы нарастающей обструкции бронхов, что заставляет больного обратиться к врачу. Средняя продолжительность клинического проявления опухоли бронха составляет обычно несколько лет, а по нашим данным, - 3,5 года. Это можно объяснить тем, что симптоматика доброкачественных опухолей бронхов не является патогномоничцой, а клиническое течение зависит от степени и характера вторичного неспецифического обструктивного синдрома. При дифференциации доброкачественных опухолей бронхов с осложненными формами туберкулезного бронхоаденита - лймфобронхиальными свищами неоднократно прибегают к различным диагностическим исследованиям, в частности к бронхоскопии с биопсией. Действительно, при наличии полипа бронха, имитирующего часто грануляции, у фтизиатра прежде всего возникает мысль о специфическом процессе в бронхе, и, наоборот, грануляции смешанного характера при хроническом лимфобронхиальном свище можно ошибочно принять за полип бронха. Мы наблюдали 3 больных, у которых анамнестические данные и диагноз, с которым они поступили, свидетельствовали о «специфическом бронхоадените, осложненным лимфобронхиальным свищом». В конечном итоге речь шла о доброкачественной опухоли бронха.
Приводим наблюдение.
Больная Б., 47 лет, поступила с диагнозом «бронхоаденит, осложненный лимфобронхиальным свищом, ВК-». Больной себя считает последние 6—7 лет, когда перенесла правосторонний плеврит, трактовавшийся как туберкулезный. Стационарное лечение по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, правостороннего плеврита и бронхонодулярного свища в промежуточном бронхе справа было длительным. Периодически наблюдали кровохарканье. Микобактерии не обнаруживали ни в мокроте, ни в биоптатах бронха после неоднократных биопсий из зоны «свища». В течение 5 лет процесс медленно прогрессировал и обусловил ателектаз нижней и средней долей справа, а при бронхографии диагностирован полный «обрыв» правого промежуточного бронха справа. При поступлении состояние удовлетворительное, гемограмма - без отклонений от нормы. При бронхоскопии обнаружено: в просвете промежуточного бронха справа после аспирации слизи определяется опухоль с гладкой поверхностью, плотная при инструментальной пальпации, исходящая из медиальной стенки этого бронха (рис. 11.2). Проведена неоднократная биопсия скусыванием. Кровоточивость умеренная. Диагноз: «аденома промежуточного бронха справа». Операция - нижняя билобэктомия справа. Патогистологический диагноз: аденома бронха, ателектаз нижней и средней долей с их карнификацией, бронхоэктазы.
Рис.11.2. Аденома промежуточного бронха.
а - на рентгенограмме признаки ателектаза нижней и средней долей, эмфизема верхней доли правого легкого; б - клетки доброкачественной опухоли промежуточного бронха гистотопограмма, окраска гематоксилином и эозином. Увел. 190
Опухоли округлой формы всегда выступают в просвет бронха. Цвет опухоли зависит от морфологической структуры и выраженности вторичных неспецифических изменений слизистой оболочки в зоне расположения аденомы бронха: он может быть бледным (при фиброме), розовым (при липоме), ярко-красным (при воспалении слизистой оболочки на поверхности опухоли).
Биопсия аденомы бронха или полипа должна быть однократной, так как часто возникающее при этом кровотечение не позволяет выполнить биопсию повторно. Следует помнить об опасности и последствиях кровотечения при биопсии аденом. Опухоли главных бронхов с выраженными вторичными изменениями следует подвергать биопсии с большой осторожностью: лучше первоначально выполнить пункционную (игловую) биопсию, особенно при фибро- бронхоскопии, или осуществить соскоб. В этих случаях опасность выраженного кровотечения заметно уменьшается. Лечение доброкачественных опухолей крупных бронхов по существу зависит от локализации патологического образования в бронхе, результатов биопсии, размера опухоли и главным образом от вторичных изменений легочной ткани. Чем более выражены морфологические нарушения дистально расположенной легочной ткани, тем чаще возникает вопрос о резекции пораженных отделов легкого вместе с опухолью.
Некоторые авторы применяют бронхоскопическое скусывание. Т.Н. Гордышевский (1952) одним из первых сообщил об эндоскопической экстирпации «аденомы» бронха. Som (1949), обнаружив аденому бронха у 15 из 50 больных, произвел иссечение опухоли через бронхоскоп. При этом он сообщил, что для полного удаления опухоли необходимо выполнить несколько бронхоскопий. Из 38 больных у 8 наблюдаемых нами по поводу аденомы бронха мы применили бронхоскопический метод удаления опухоли небольших размеров скусыванием (у 2 фибромы и у 1 полип), а у 5 больных - лазерную деструкцию опухоли. Ряд авторов приводят данные о частых рецидивах после эндоскопического удаления аденом. М.И. Перельман по этому поводу пишет следующее: «Удаление центральных доброкачественных опухолей через бронхоскоп, которое на глаз представляется достаточно радикальным, возможно у 3-5% больных. Однако рецидив, конечно, вероятен, так как при наличии интрамуральной и экстрабронхиальной порции часть опухоли, как правило, остается» (1982).
Из 38 больных у 25, у которых диагностировали доброкачественные опухоли бронхов, были выполнены радикальные операции различного объема, а у 5 - бронхопластические операции.
С нашей точки зрения, бронхоскопическое удаление доброкачественных опухолей бронхов возможно и допустимо. Наряду со скусыванием опухоли целесообразно использовать неодимовый или другой высокоэнергетический лазер для адекватной обработки ложа опухоли. Мы считаем, что этот вариант лечения доброкачественных опухолей крупных бронхов является оптимальным при фиброме, липоме и небольших полипах бронха.