В России рак легкого наиболее значим в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%) [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000]. На протяжении последних десятилетий ежегодный прирост заболеваемости раком легкого в мировой популяции составлял 1,5% [Grilliand F.D., Samet J.M., 1994]. Риск развития рака легкого увеличивается в 4-5 раз более интенсивно, чем возраст популяционной группы [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009].
Злокачественные новообразования трахеи
Все злокачественные опухоли трахеи могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи, а вторичные представляют результат прорастания трахеи злокачественными новообразованиями соседних органов (гортань, щитовидная железа, бронхи, пищевод, лимфатические узлы средостения). Первичные злокачественные опухоли трахеи, составляющие 0,1-0,2% всех онкологических заболеваний, или примерно 0,2 случая на 100 ООО населения ежегодно [Харченко В.П. и др., 2007], преимущественно встречаются в возрасте старше 40 лет.
Трахея состоит из 18-20 хрящевых полуколец, что составляет примерно 10-12 см и диаметр около 2 см. В 60% случаев опухоль поражает заднюю и боковые стенки трахеи. Примерно 30% пациентов уже при первичном обращении имеют метастазы в лимфатические узлы средостения или легкие.
По морфологической структуре выделяют аденокистозный рак, который раньше называли цилиндромой и еще недавно относили к доброкачественным новообразованиям, плоскоклеточный рак, а также более редкие его формы (железистый рак, мелкоклеточный рак, меланома и др.).
Для классификации злокачественных опухолей общепринятой в мире является система TNM. Однако трахея одна из немногих или единственная локализация опухолевого процесса, при которой не утверждено типирование по системе TNM. Метастазирование, как правило, в регионарные лимфатические узлы. В большинстве случаев отдаленные метастазы находят при аутопсии в легких, плевре, печени, щитовидной железе, селезенке, почках, надпочечниках, брюшине, поджелудочной железе, головном мозге, позвоночнике, ребрах, коже и даже в сердце. При аденокистозном раке отдаленные метастазы встречаются редко. Причиной смерти у больных раком трахеи чаще всего являются кровотечение, медиастенит, асфиксия.
Для рака трахеи нет патогномоничных симптомов. Клинические симптомы связаны с нарастающей обструкцией трахеи. Таких больных нередко ошибочно длительно (годами) лечат по поводу XOBJI или бронхиальной астмы. Наиболее характерным симптомом является затрудненное дыхание или одышка. Наблюдают приступы удушья, не купирующиеся приемом бронхолитиков. Еще одна характерная жалоба - кашель, усиливающийся при перемене положения тела (сухой или с выделением мокроты). Возможно кровохарканье, чувство стеснения в груди или сдавления в области шеи.
Рис. 11.3. Аденокистозный рак трахеи.
а - экзофитная опухоль преимущественно по мембранозной стенке трахеи; б - разрастания опухолевой ткани по задней и боковым стенкам трахеи
Для первичной диагностики поражений грудной полости общепринято рентгенологическое исследование. Однако при стандартной обзорной R-графии, даже при значительной распространенности процесса, заподозрить опухоль трахеи, как правило, не удается. Только по данным КТ можно выявить как наличие экзофитного компонента опухоли, так и величину паратрахеального компонента. Кроме того, КТ дает представление о состоянии регионарных для трахеи лимфатических узлов средостения. Наиболее информативным методом диагностики следует признать трахеобронхоскопию с биопсией, которая позволяет как визуализировать опухоль, так и определить ее морфологическую принадлежность (рис. 11.3). Для определения глубины инвазии опухоли и состояния внутригрудных лимфатических узлов оправдано бронхологическое исследование с эндоскопической ультрасонографией. Неоднозначная клиническая картина, длительность и сложность диагностики не позволяют выявить новообразование трахеи на начальных стадиях заболевания, поэтому на практике, как правило, приходится сталкиваться с местнораспространенными опухолевыми поражениями трахеи.
Для лечения злокачественных новообразований трахеи эффективны хирургическое лечение (резекция трахеи), эндоскопическая электро- и/или лазерная и/или аргоно-плазменная коагуляция, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ), сочетанное лучевое лечение (ДЛТ + ЭБЛТ), комбинация различных вариантов консервативной терапии с хирургическим лечением. В качестве паллиативной помощи при выраженном опухолевом стенозе просвета трахеи в последние годы все чаще стали использовать установку стентов различной конструкции.
Следует отметить, что хирургическое лечение возможно только при протяженности опухоли не более 3-4 см с минимальным па- ратрахеальным компонентом. Другими словами, можно резецировать не более 10-11 колец трахеи. Основные виды операций - это циркулярная резекция трахеи и резекция бифуркации трахеи, более редкие операции - ларинготрахеальная резекция, циркулярная резекция шейного отдела трахеи и пищевода, циркулярная резекция трахеи с протезированием. При местнораспространенных нерезекта- бельных поражениях трахеи проводят различные варианты консервативного и паллиативного лечения.