В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую классификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким в 1957 г., в которой автор выделял центральный (эндобронхиальный, перибронхиальный и разветвленный) и периферический рак (округлая опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого - Панкоста). Предложенная классификация, несмотря на все современные классификации, по системе TNM до сих пор актуальна и имеет определенное клиническое значение. Клиническая симптоматика рака легкого разнообразна, однако принципиальной разницы в клинических проявлениях доброкачественных и злокачественных опухолей нет. В первичной диагностике как центрального, так и периферического рака легких основное место принадлежит рентгенологическому методу. При подозрении на наличие опухоли в легком показаны методы уточняющей диагностики: КТ- исследование для уточнения анатомо-топографического расположения новообразования, бронхоскопия - для визуального осмотра бронхиального дерева и получения необходимого материала для цитологического и/или гистологического исследования. Морфологическая верификация при злокачественных новообразованиях является обязательной для установления диагноза и выработки тактики лечения. McCormack (1967) определил, что резектабельность центрального рака не превышает 45% при использовании данных флюорографического метода исследования. Несмотря на прогресс современной диагностики, резектабельность рака легкого составляет не более 20% среди впервые выявленных больных [Чиссов В.И. и др., 2000]. В то же время развитие и совершенствование алгоритма обследования больного приводят к отказу от использования ряда еще недавно обязательных диагностических тестов, таких как цитологическое исследование мокроты. К.А. Агамова (1984) считает, что при центральном раке опухолевые клетки можно обнаружить в 52-88% случаев, однако их отсутствие в мокроте не отрицает наличие рака легкого. В связи с этим бронхоскопия в настящее время является не только наиболее значимой в диагностике рака легкого, но и обязательным методом обследования. При осмотре бронхиального дерева у пациентов с подозрением на рак легкого можно выявить прямые и косвенные признаки центрального рака (рис. 11.4). Прямые признаки: наличие не только крупно- или мелкобугристых опухолевых разрастаний слизистой оболочки, но и плоского опухолевого инфильтрата в просвете бронха. Как правило, видимые опухолевые разрастания покрыты некротическим и/или гнойным налетом. Косвенные признаки: деформация и сужение просветов бронхов; ригидность стенок; застойный сосудистый рисунок слизистой оболочки; отечность и незначительная кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации (рис. 11.5). По данным литературы, частота прямых и косвенных признаков опухолевого роста в бронхах составляет 70-80% [Алтыпармаков А., 1963; Лукомский Г.И., 1973; Соколов В.В., 2000, и др.]. При обследовании 134 больных с подозрением на наличие центральной формы рака легких мы выявили прямые признаки опухоли у 113 (84,3%), косвенные - у 24 (15,7%) больных.
Опухоли трахеи и бронхов могут иметь экзофитный, эндофитный или смешанный типы роста (рис. 11.6). Частота выявления экзофитной формы роста составляет 38%, эндофитной -1- 31,2%, смешанной - 30,8% [Харченко В.П., 1994].
В настоящее время биопсия при наличии прямых или косвенных признаков рака легкого во время бронхоскопии является обязательной. Биопсию необходимо выполнять после визуального осмотра всех видимых бронхов с обеих сторон. При прямых признаках рака легкого наиболее информативна прямая щипцовая биопсия, позволяющая получить материал для гистологического исследования и отпечаток полученного биоптата для цитологического исследования. Биопсию опухоли целесообразно проводить на границе опухолевой и здоровой ткани, в местах с наименьшими некротическими изменениями. Биопсия некротической части опухоли «белого цвета» морфологически позволит обнаружить тканевый детрит без клеток опухоли. При эндофитном росте опухоли целесообразна последовательная «глубокая биопсия» скусыванием. При невозможности выполнения щипцовой биопсии из-за угрозы кровотечения допустима щеточная биопсия или пункция новообразования тонкой иглой через рабочий канал бронхоскопа, что позволяет получить материал для цитологического исследования. При косвенных признаках из известных видов биопсий наиболее информативны щеточная и катетер-биопсии измененных бронхов, а также пункционная биопсия стенки бронха. Как завершающий этап забора материала при косвенных признаках рака легкого эффективна и прямая щипцовая биопсия пораженного бронха, что позволяет в ряде случаев повысить результативность комплексной бронхобиопсии. Прямая биопсия была выполнена нами у 122 из 134 больных с подозрением на центральный рак легкого. Гистологическая верификация диагноза получена у 100 (82%) больных: плоскоклеточный рак - у 68% больных, аденокарцинома - у 14,5% больных.
Рис. 11.5. Косвенные признаки центрального рака.
а, б - деформация и сужение просветов бронхов, ригидность стенок, застойный сосудистый рисунок слизистой оболочки
По данным литературы, эффективность биопсии составляет 60-96% [Лукомский Г.И., 1985; Соколов В.В., 2000; Ikeda S., 1974; Nakhosteen J., 1978; Maddaus М., Ginsberg R., 1995].
При периферическом раке легкого использование эндоброн- хиальных биопсийных вмешательств неоднозначно. С развитием бронхофиброскопической техники бронхологическая диагностика достигла несомненного прогресса. Для осмотра и эндоскопических манипуляций стали доступны все субсегментарные бронхи IV порядка и большая часть бронхов V и VI порядка. Ykeda оценивал разрешающую способность бронхофиброскопии на 60% выше ригидной. Ему удалось диагностировать прямые признаки опухоли при периферическом раке легкого у 28% больных. С. Rooney и соавт. в 2002 г., используя сверхтонкий аппарат после стандартной брон-хофиброскопии, дополнительно диагностировали прямые признаки опухоли у 23% больных.
Рис 11.6. Формы роста опухоли, а - экзофитный (опухоль в просвете бронха);
б - эндофитный (перибронхиаль- ный рост с деформацией просвета бронха);
в - смешанный (сочетание перибронхиальной инфильтрации с наличием опухоли на поверхности слизистой оболочки бронха)
В настоящее время широкое распространение получили методы эндобронхиальной биопсии [чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) и браш-биопсия (ББ)]. Для повышения эффективности эндобронхиальной биопсии периферического рака легких мы считаем необходимым использовать комплекс биопсий (ЧБЛ + ББ). По нашим данным, комплексная биопсия позволяет повысить результативность бронхоскопии на 21,2%. По данным литературы, при периферическом раке легкого бронхологическая диагностика при локализации опухоли в прикорневой и средней зонах легкого независимо от размеров опухоли позволяет установить морфологический диагноз более чем в 80% наблюдений. В то же время при локализации в периферической зоне и размерах опухоли до 3 см в диаметре - не более чем у 30-34% больных [Лебедев В.А., Блинчевский И.Д., 1990; Cetinkava Е. et al., 2004; Caglavan В. et al., 2005].
Прямые или косвенные признаки периферического рака легкого были выявлены у 156 (62,2%) из 251, в том числе прямые признаки - у 113 (72,4%), косвенные - у 43 (27,6 %) пациентов. Сочетание прямых и косвенных признаков мы зафиксировали у 6 (3,9%) больных.
Частота выявляемое™ эндоскопических признаков опухоли прежде всего зависит от локализации процесса и только потом от ее размеров. Так, при локализации периферической опухоли в прикорневой зоне независимо от ее размеров признаки периферического рака в наших наблюдениях были диагностированы у 69,9% больных, в средней зоне легкого при размерах опухоли до 5 см - у 25,6%, в периферической зоне - только у 4,5% больных, при этом размеры опухоли в ряде случаев превышали 5 см в диаметре.
Для морфологического подтверждения диагноза при наличии эндоскопических признаков опухоли на уровне бронха любого калибра получить материал не трудно. Эффективность морфологической диагностики практически такая же, как и при центральном раке легкого. У 146 из 156 больных (93,6%) с эндоскопическими признаками опухоли был подтвержден морфологический диагноз.
При периферической тени в легком при осмотре бронхиального дерева у 95 (37,9%) больных патологических изменений не выявлено, из них 52 (54,7%) проведено бронхологическое исследование с комплексом биопсий (ЧБЛ и/или ББ). В результате морфологический диагноз рака подтвержден у 18 (34,6%) больных. У 34 (65,4%) верификация опухолевого процесса получена при трансторакальной биопсии.
Особого внимания заслуживает группа из 43(45,3%) больных с отсутствием патологических изменений бронхиального дерева, которым эндобронхиальную биопсию проводили под рентгенотелевизионным контролем. Диагноз рака легкого удалось подтвердить у 39 (90,7%) больных, а у оставшихся 4 больных - при дополнительной трансторакальной биопсии. Полученный результат можно объяснить методологическими приемами выполнения исследования, которые мы используем при эндобронхиальных биопсиях периферических новообразований в легких. Наряду с возможностью непосредственного визуального контроля биопсийного инструмента и его положения по отношению к исследуемому новообразованию мы проводили срочные цитологические исследования биопсийного материала. Присутствие врача-цитолога при бронхоскопии позволило нам осуществить неоднократные биопсии образования и завершить эндоскопическое обследование после получения достаточного материала для цитологического анализа.
Таким образом, из 251 обследованного, у которого диагностировали периферическое злокачественное новообразование легких, использование комплекса эндобронхиальных видов биопсий позволило нам подтвердить морфологический диагноз у 203 (80,9%) больных. При эндобронхиальных вмешательствах у 3 (1,2%) больных исследование осложнилось развитием пневмоторакса. Дренирование плевральной полости потребовалось выполнить 1 пациенту, у 2 больных пневмоторакс разрешился самостоятельно. Других осложнений, связанных с эндобронхиальной биопсией, не зафиксировано.