Легочные кровотечения регистрируют более чем при 100 заболеваниях органов дыхания. Частота массивных легочных кровотечений при различных заболеваниях легких составляет 2-20%, с летальностью - 10-75% [Стручков В.И., Лохвицкий С.В., 1972; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1982, и др.]. Диагностическая значимость бронхоскопии в установлении источника легочного кровотечения несомненна [Лукомский Г.И. и др., 1982]. До настоящего времени остаются актуальными показания и противопоказания к выполнению бронхоскопии на высоте легочного кровотечения, эффективность различных эндоскопических манипуляций для временного гемостаза и профилактика аспирационных осложнений. Лечение легочных кровотечений представляет сложную проблему [Каримов Ш.И. и др., 1990; Левин А.В. и др., 2007]. Большое значение в лечении легочных кровотечении имеют хирургические методы лечения [Богуш Л.К., Соркин М.З., 1969; Стрельцов В.П., 1971; Вишневский А.А., 1983; Трахтенберг А.Х. и др., 2000; Барков В.А., 2005, и др.].
Однако перед оперативным вмешательством необходимо определить источник и анатомический уровень эндобронхиального кровотечения, что особенно важно при распространенных, двусторонних поражениях легких. Поиск источника легочного кровотечения осуществляют по данным комплекса клинико-рентгенологических и инструментальных методов исследования больных. Среди них бронхоскопия как единственный метод визуального осмотра трахеобронхиального дерева позволяет получить наиболее точные сведения. И тем не менее на сегодняшний день среди эндоскопистов и хирургов нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к бронхоскопии при легочных кровотечениях. На высоте легочного кровотечения мы выполнили бронхоскопию у 156 больных: при туберкулезе легких у 122, новообразованиях у 15, при неспецифических воспалительных заболеваниях у 13 и с другой легочной патологией у 6. Мужчин было 131. Возраст 19-70 лет. Из 156 больных у 54 легочные кровотечения наблюдали впервые. Рецидивирующие кровотечения имели место у 102 больных, 39 больным ранее были проведены различные оперативные вмешательства на органах грудной клетки, главным образом по поводу деструктивного туберкулеза. В 27 случаях бронхоплевральные кровотечения наблюдали после пневмонэктомии. Из 156 больных у 46 (29,5%) деструктивные процессы (туберкулезные каверны, абсцессы и др.) выявляли в обоих легких. Эндоскопическое определение источника кровотечения при двусторонних поражениях приобретает особую значимость.
При оценке степени выраженности кровотечения мы придерживались классификации, предложенной в клинике В.И. Стручкова (1972). Первая (I) степень легочного кровотечения (до 300 мл) зафиксирована у 58 (37,2%) больных, вторая (II) степень (700 мл) - у 67 (43,0%) и третья (III) степень (более 700 мл) - у 31 (19,8%) больного.
Бронхоскопию по жизненным показаниям проводили, как правило, на операционном столе при готовности бригады хирургов приступить к оперативному вмешательству на грудной клетке. Показания: двусторонние деструктивные процессы при туберкулезе, наличие каверны в единственном легком после пневмонэктомии, двусторонние массивные кальцинаты в бронхопульмональных лимфатических узлах, двусторонние крупно-фокусные очаговые изменения. Кроме того, бронхоскопия показана больным с массивным бронхолегочным кровотечением, возникшим и продолжающимся на этапах подготовки к операции или интраоперационно для временного гемостаза обтуратором кровоточащего бронха. У 90% больных с легочным кровотечением бронхоскопию выполняли жестким бронхоскопом под наркозом. Фибробронхоскопию использовали либо как дополнительный инструмент в поисках сегментарного кровоточащего бронха. Через металлический тубус дыхательного эндоскопа значительно легче удалить крупные сгустки крови, лучше обеспечивается вентиляция легких кислородом. Медикаментозная премеди- кация обязательна и направлена на гемостаз, снижение артериального давления и повышение факторов свертывания крови. У 23 (14,7%) больных бронхоскопия на высоте легочного кровотечения выполнена при наличии единственного легкого (после пневмонэктомии). Непосредственную причину кровотечения удалось установить у 29 больных: культя резецированного бронха (14), опухоли бронхов при наличии туберкулеза (13), бронхолитиаз (2). В 11 случаях из 156 при двустороннем деструктивном туберкулезе источник кровотечения не был установлен: в момент бронхоскопии поступление крови из бронхов не выявлено, однако сгустки крови были обнаружены в бронхах обоих легких.
у этой категории больных требовало принятия немедленного решения. Бронхоскопическая диагностика источника кровотечения у этой тяжелой категории больных помогла провести своевременное и правильное по объему оперативное вмешательство и получить клинический эффекту 12 (52,2%).
Приводим наблюдение. Больной Т., 28 лет. В 1972 г. перенес операцию: удаление правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, осложненного кровотечением. В 1976 г. обнаружена полость распада в верхней доле единственного левого легкого, ВК+ (рис. 13.2). Периодически отмечает легочные кровотечения. На единственном левом легком проведена каверно- пластика с инвагинацией полости каверны. Через 2 дня легочное кровотечение возобновилось. Под наркозом выполнена ревизия операционного поля кавернопластики. Источник повторного кровотечения не выявлен. Однако кровь вновь поступала через инту- бационную трубку. По жизненным показаниям во время продолжающейся ревизии проведена бронхоскопия. При бронхоскопии: культя правого главного бронха герметична, представлена рубцовой тканью. Алая пенистая кровь постоянно поступает в небольшом количестве из устья Бш слева - дренирующего каверну бронха. Повторная ревизия подшитого мышечного лоскута позволила обнаружить кровоточащий сосуд. После ушивания сосуда кровотечение остановилось.
По поводу легочных кровотечений оперативные вмешательства проведены 114 (73,1%) из 156 больных, а 17 потребовались повторные операции. Выполнение большого объема операций (пнев- монэктомия, лоб- и билобэктомия) в 51% случаев можно объяснить характером основного процесса и массивностью кровотечения. Хирургическая летальность составила 8,9%. В профилактике послеоперационных аспирационных осложнений при наличии легочных кровотечений 33 больным был проведен селективный посегментарный лаваж бронхов теплым изотоническим раствором натрия хлорида (50-100 мл) с добавлением антибиотиков и ацетилцистеина. Следует отметить, что лечебный лаваж бронхов после ликвидации источника легочного кровотечения хирургическим путем необходимо выполнить в ближайшие 2-3 дня после операции. Из 156 больных во время бронхоскопии от асфиксии погиб 1 больной, у которого источником кровотечения одновременно были оба легких, что установлено и подтверждено на аутопсии.
Таким образом, жесткая бронхоскопия под внутривенным наркозом на высоте легочного кровотечения является информативным исследованием, осуществляемым по жизненным показаниям. Фи- бробронхоскопию целесообразно использовать как дополнительный вспомогательный метод при жесткой бронхоскопии или как самостоятельный метод при кровохарканьях, непосредственно не угрожающих жизни больного.
Результаты анализа случаев с недиагностированным источником кровотечения при бронхоскопии подтверждают необходимость выполнения эндоскопического вмешательства в период эндоброн- хиального кровотечения. Наличие сгустков крови в каком-либо из бронхов еще не свидетельствует об объективном обнаружении источника кровотечения, а при массивном кровотечении, как правило, сгустки крови обнаруживают во всех бронхах правого и левого легких. При отсутствии следов трахеобронхиального кровотечения при бронхоскопии показана эзофагогастродуаденоскопия: в нашем наблюдении у 2 больных источник кровотечения локализовался в пищеводе (1) и желудке (1) при наличии деструкции и инфильтрата в легких.
При неукротимом, продолжающемся кровотечении с «забрасыванием крови» в интактные легочные доли, нарастанием гипоксии и высокой вероятности асфиксии у 14 больных во время бронхоскопии мы выполнили временную окклюзию долевого и даже главного бронхов поролоновой губкой размером, превышающим диаметр бронха. Наиболее эффективно окклюзируются нижнедо
левые и главные бронхи, а также средне- и верхнедолевой справа и язычковый слева. Перекрыть обтуратором верхнедолевой бронх слева довольно трудно, так как обтуратор фиксируется ненадежно. В подобных случаях мы обтурировали узкий и длинный левый главный бронх. Длительность нахождения обтуратора в бронхе не должна превышать несколько часов или 1-2 суток: кровь является благоприятной средой для инфекции. А.В. Левин и соавт. (2007) используют для остановки легочного кровотечения «клапанный бронхоблокатор», но эффективность этого способа сомнительна: кровотечение может продолжаться, по данным этих авторов, в 17% случаев, а летальность приближается к 12%. С нашей точки зрения, наиболее рациональный путь в борьбе с легочным кровотечением является оперативное вмешательство с резекцией кровоточащего легкого.
При наличии единственного кровоточащего легкого проведение бронхологического обследования требует особой осторожности. Это была наиболее тяжелая группа больных с наличием каверны или полости распада у 6, эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом у 17, а иногда имело место сочетание деструкции в единственном легком и наличие свища с эмпиемой плевральной полости после удаления легкого. Возникновение опасного для жизни кровотечения