Бронхоскопия в диагностике свищей после операции на легком

В 1920 г. W. Sauerbruch писал: «...закрытие культи бронха яв­ляется неразрешимой технической проблемой...». До настоящего времени актуальность этого высказывания не теряет своего значе­ния. Современные успехи легочной хирургии неоспоримы: они зна­чительно расширили возможности хирургического лечения больных с различными формами легочного туберкулеза, с нагноительными поражениями легких, а также с пороками развития легких и опухо­лями различного происхождения. В настоящее время риск опера­тивного вмешательства на легких сведен к минимуму в результате совершенствования анестезиологического пособия, техники опера­тивного вмешательства, тактики пред- и послеоперационного веде­ния больных. В решение проблемы хирургического лечения больных туберкулезом неоценимый вклад внесли Л.К. Богуш, Н.М. Амосов,

Н.И. Герасименко, М.И. Перельман. Следует также назвать имена отечественных и зарубежных ученых, разработавших основы тора­кальной хирургии: Б.Э. Линберг (1937), С.И. Спасокукоцкий (1938), Н. Бакулев (1950), Ф.Г. Углов (1954), П.А. Куприянов (1955), В.И. Стручков (1958), Г.И. Лукомский (1963), Ю.Н. Левашов (1999), П. Харченко (1999), А.Х. Трахтенберг (2000), Metras (1956), Sweet (1960) и многие другие.

По данным Л.К. Богуша и Н.И. Герасименко (1975), чис­ло бронхиальных свищей после пневмонэктомии достигает 20%, В.Ф. Диденко (1978) указывает на 24% свищей после комбинирован­ных, повторных пневмонэктомий с доудалением остатков легкого после предыдущих операций. Vasuiki Капо (1963), выполнив 27 186 операций по поводу туберкулеза, установил, что бронхиальный свищ возник у 9%, причем автор указывает на резкое увеличение процента бронхиальных свищей после пневмонэктомии.

Результаты наших длительных наблюдений за подобными больными (после пневмонэктомии и лобэктомии) подтверждают, что бронхиальный свищ после «больших» операций при тубер­кулезе, раз возникнув, уже никогда самостоятельно не закроется, и чем длительнее срок его наличия, тем меньше надежды на выздо­ровление больного. По данным Monod (1957), раньше от бронхи­альных свищей умирало 75% всех больных, если это осложнение пытались лечить консервативными методами. Бронхиальные сви­щи у больных туберкулезом приводят к распространению специ­фического процесса на другие участки ранее интактного легкого, эмпиеме плевральной полости, амилоидозу внутренних органов, резким функциональным нарушениям, дыхательной недостаточ­ности и смерти больного [Колесников И.С., 1960; Богуш Л.К., 1962, и др.]. Даже сегодня бронхоплевральные осложнения отно­сят к наиболее тяжелым и опасным. Такая же ситуация и при хи­рургическом лечении рака легкого. Так, А.Х. Трахтенберг (2000) пишет... «до последнего времени бронхиальный свищ с эмпиемой плевры, наблюдавшийся у 2-16% больных после пневмонэкто­мии, является основной причиной летальных исходов в послеопе­рационном периоде». По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузь­мина (1994), после хирургического лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 20,2%, после пневмонэкто­мии - у 30,1%, в том числе и бронхиальные свищи. До последнего времени бронхиальный свищ с эмпиемой плевры, наблюдавший­ся у 2—16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде. В.П. Харченко и соавт. (1994) указывают, что «несостоятельность культи главного бронха развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно. После пал­лиативной пневмонэктомии данное осложнение зарегистриро­вано у 20% больных». При туберкулезе с учетом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к основ­ным и нередко резервным препаратам с включением в предопера­ционную подготовку этиотропного и патогенетического методов лечения удалось добиться стабилизиции туберкулезного процесса в 81,4% случаев и уменьшить число послеоперационных осложне­ний до 31,3%, в том числе и бронхиальных свищей до 10%, а ле­тальность - до 4,9% [Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Проходцев Д.Н., 2001; Карпина H.JL, 2007].

Одни авторы утверждают, что основной причиной несо­стоятельности культи ушитого крупного бронха является техни­ка шва бронха [Metras, 1956; Перельман М.И., 1959; Богуш Л.К., 1960; Северов B.C., 1963; Колесников И.С., 1963]. D. Kaplan (1987) указывает на чрезмерную деваскуляризацию при выделении брон­ха перед его ушиванием, применение нерассасывающего шовного материала, способствующего активации перибронхиальной ин­фекции, «плохое сопоставление» слизистой оболочки и призывает оставлять «как можно более короткую культю ушиваемого брон­ха», сохранять васкуляризацию и как можно меньше травмировать сам бронх. Л.К. Богуш (1989) считал, что наложение механическо­го шва приводит к излишней травматизации стенки бронха - «его раздавливанию», а оставление длинной культи бронха (особенно слева) - к скоплению в «слепом мешке» инфицированного бронхи­ального секрета со всеми негативными последствиями. Ручная об­работка культи бронха способствует уменьшению такого осложне­ния как бронхиальный свищ после пневмонэктомии [Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1982; Богуш Л.К., Наумов В.Н., 1983; Давыдов М.И. и др., 1994]. По данным А.Х. Трахтенбер­га и соавт. (2000), ручная обработка культи главного бронха при­вела к снижению бронхиальных свищей за десятилетний период (с 1981 по 1997 г.) с 7,9 до 1,8%. К.А1. Kattan и соавт. (1994) при пневмонэктомии по поводу рака у 530 больных с помощью ручного шва добились снижения до 1,8% такого осложнения, как бронхи­альный свищ.

Бронхоскопический метод диагностики бронхиальных свищей у больных, перенесших пневмон- и лобэктомию, необходимо при­знать одним из самых объективных, так как он позволяет визуаль­но оценить состояние культи бронха и процесс заживления. С точки зрения бронхолога, патогенетический механизм образования брон­хиального свища может иметь несколько вариантов трансформации культи резецированного бронха: заживление с формированием руб­ца, медленное разрушение на фоне воспаления культи, «мгновенное» разрушение шва бронха с отрывом его от центральной части и фор­мированием дефекта. Мы различаем следующие варианты формиро­вания бронхиального свища:

• в результате первичной несостоятельности шва бронха, которая наступает как исход технической погрешности во время наложения шва на бронх. При неправильном использовании аппа­ратов механического шва танталовые скрепки не прошивают пол­ностью резецированный бронх, или при обработке культи бронха по методу Суита количество наложенных ниточных швов недоста­точно, что собственно и в том, и другом случаях не обеспечивает герметизма культи бронха. Такой вариант образования бронхиаль­ного свища мы диагностировали у 5 (1,4%) больных (рис. 13.3): у 4 больных после пневмонэктомии и у 1 после лобэктомии. Кли­нически первичная несостоятельность проявляется уже в первые часы и сутки после операции и является настолько выраженной и тяжелой, что при консервативной тактике борьбы вероятность летального исхода чрезвычайно высока. Причиной гибели больных становится аспирация содержимого плевральной полости и развивающейся пневмонии. Лишь экстренная реторакотомия и повторное ушивание культи бронха спасают жизнь больного. Из 5 больных с первичной несостоятельностью бронха 3 были выпол­нены реторакотомии и пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. У 2 зафиксирован летальный исход после попытки консервативного лечения первичной несо­стоятельности культи бронха;

Помимо бронхиального свища, диагностируемого бронхо­скопически, мы различаем различные патологические состояния культи оперированного легкого: так называемый культит - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки культи, а так­же хронический абсцесс культи, как наиболее опасное своим дли­тельным течением и трудно поддающимся санации.

Хронический абсцесс культи мы обнаружили у 11 больных (3,2%), перенесших пневмон- или лобэктомии, 10 больных были опе­рированы по поводу туберкулеза и 1 - по поводу рака легкого. Мини­мальные сроки формирования абсцесса культи равнялись 6 месяцам после операции (у 3 больных), у остальных - не менее 1 года. У 1 больной абсцесс культи правого главного бронха поддерживали теф­лоновой прокладкой, использованной при пневмонэктомии и секве­стрировавшей в просвет культи с последующим удалением ее через бронхоскоп (рис. 13.5).

Клинически хроническое абсцедирование культи опериро­ванного бронха выражается в яркой симптоматике: постоянный кашель с мокротой гнойного характера, иногда с запахом. Консер­вативное лечение антибиотиками не эффективно. Н.И. Герасимен­ко (1982) назвал такое состояние как «болезнь оперированного лег­кого».

При бронхоскопическом исследовании в культе обнаружива­ют обилие жидкого гноя (рис. 13.6), гипертрофию слизистой обо­лочки с наличием легкокровоточащих грануляций. После удаления содержимого культи последняя «ампульно» расширена. При кон­трастном исследовании культи определяется конфигурация абсцес­са. Результаты микробиологического исследования содержимого абсцесса культи, проведенного нами у 8 из 11 больных, подтверди­ли наличие гемолитического стрептокококка у 4, патоген­ного стафилококка - у 1, а также плесневые грибы рода Aspergillus fumigatus у 3 боль­ных. Вместе с тем одновре­менное исследование брон­хиального секрета здорового легкого на наличие патоген­ной флоры свидетельствова­ло об ее отсутствии у 5 из 8 больных.

Грибковое поражение культи бронха впервые было описано Kelemanet Novak (1960). Для выявления мико­за культи бронха необходимы своевременная диагностика и направленное лечение. Мы наблюдали 3 случая микоза культи бронха после пневмо­нэктомии, один из которых представляет особый интерес. Бронхоскопическая диагно­стика этого вида патологии с последующим бактериологи­ческим и гистологическим ис­следованием материала явля­ется необходимой.

Фото тефлоно­вой прокладки, удаленной при бронхоскопии из культи глав­ного бронха

 

Рис. 13.6. Эндофото абсцес­са культи главного бронха - в полости абсцесса жидкий гной