Определяющими условиями эффективности интенсивной терапии (ИТ) сепсиса являются полноценная хирургическая санация очага инфекции и адекватная антимикробная терапия. В последние годы были получены убедительные данные, свидетельствующие о снижении летальности и частоты осложнений при проведении ранней адекватной антибактериальной терапии сепсиса.
Своевременное рациональное назначение антибиотиков при сепсисе в 1,5-2 раза снижает частоту развития септического шока и летальность. В большинстве случаев она проводится в 2 этапа — эмпирический и этиологический (после идентификации патогена и определения его профиля чувствительности к антибактериальным препаратам).
Факторами, определяющими выбор препарата для проведения эмпирической ан-тибиотикотерапии сепсиса, являются:
- предполагаемый спектр возбудителей (с учетом характера первичного очага инфекции и наличия вторичных и альтернативных инфекционных очагов);
- условие возникновения сепсиса (внебольничный, нозокомиальный);
- тяжесть течения сепсиса (табл. 4.7).
Таблица 4.7 Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом
|
Условиевозникновения |
Средства1-го ряда |
Альтернативныесредства |
|
Сепсис внебольничный |
Левофлоксацин +/- метронида-зол Моксифлоксацин Цефотаксим +/- метронидазол Цефтриаксон +/- метронидазол |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Офлоксацин +/- метронидазол |
|
Сепсис нозокомиальный: - нет СПОН - нет факторов риска |
Фторхинолон +/- метронидазол Цефепим +/- метронидазол Цефтазидим +/- метронидазол |
Имипенем Меропенем Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам |
|
Сепсис нозокомиальный: наличие СПОН или факторов риска полирезистентных возбудителей |
Имипенем или Меропенем + Ванкомицин или Линезолид |
Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам ' Ципрофлоксацин +/- метронидазол + Ванкомицин или Линезолид |
При тяжелом течении сепсиса с наличием признаков септического шока и полиорганной недостаточности стартовую эмпирическую антибиотикотерапию следует проводить по деэскалационной схеме, отдавая предпочтение карбапенемам, цефопе-разону/сульбактаму (сульперацеф) или цефалоспорину IV поколения (цефепиму> максицефу) в сочетании с метронидазолом.
При идентификации возбудителя требуется назначение этиотропной терапии (табл. 4.8).
Монотерапия антибиотиками при проведении лечения сепсиса имеет преимуществ* перед комбинированным назначением антибактериальных средств. Целесообразное назначения комбинации 0-лактамных антибиотиков с аминогликозидами, применение которых должно быть ограничено строгими показаниями, прежде всего результатами исследования профиля резистентности возбудителя, является спорной.
Путь введения любых антибактериальных препаратов — только внутривенный. При использовании р-лактамных антибиотиков преимущество имеет метод длительной внутривенной инфузии антибактериального препарата.
В отдельных случаях допускается проведение системной антибиотикотерапии через катетер, установленный после селективной катетеризации артерии (внутри-артериальная инфузия). Он применяется как метод преодоления резистентности госпитальных патогенов в очаге инфекции (достигается локальное значительное превышение МПК), а также в случаях инфекций, при которых невозможно обеспечить полноценную санацию первичного инфекционного очага (например, инфицированный панкреонекроз, послеоперационный перитонит, инфицированная диабетическая стопа, хронический остеомиелит и т. п.). Оптимальная длительность проведения антибиотикотерапии сепсиса в большинстве случаев составляет 10-14 суток.
При отсутствии ожидаемого эффекта от проведения лечения необходимо предпринять усилия для поиска несанированных инфекционных очагов, а лишь затем проводить смену антибиотика. Для лечения некоторых инфекций с высоким риском персистирования возбудителей (остеомиелит, бактериальный эндокардит, гнойный менингит, инфекции, вызванные S. aureus) длительность антибиотикотерапии пролонгируется до 3-4 недель.
Кроме этиотропного лечения больным сепсисом показана инфузионная терапия, которая принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
Необходима оптимизация системной гемодинамики (допамин, норадреналин, адреналин, добутамин и др.).
Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Развитие паренхиматозной дыхательной недостаточности является показанием к проведению ИВЛ, различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры).
Сепсис сопровождается развитием тяжелых метаболических нарушений, синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма, прогрессирующей белково-энергетической недостаточности. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет Имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит ь комплекс обязательных лечебных мероприятий. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск ^аникновения вторичных инфекционных осложнений.