Синдром полиорганной недостаточности - СПОН убольных с сепсисом (общая характеристика)

В настоящее время общепринятого определения понятия СПОН не существует, так же как впрочем не получила общепризнанного научного толкования родственная (по этиологии и патогенезу) этому синдрому форма патологии, именуемая «шок» (насчитывают более 100 определений шока). Шок — это понятие, хотя и не совсем научное, но весьма полезное в клинической практике.

Имеющиеся сведения о СПОН позволяют рассматривать этот синдром как ти­повую системную неспецифическую форму патологии, закономерно развивающу­юся при различных критических состояниях организма. Патогенетическую основу СПОН (согласно решению Чикагской международной согласительной конферен­ции, 1992 г.) составляет «Синдром системной воспалительной реакции». СПОН ха­рактеризуется множественным (одновременным или последовательным) тяжелым поражением жизненно важных органов и систем, которое не может быть ликвидиро­вано без врачебного вмешательства.

Значительные достижения последних десятилетий в изучении проблемы СПОН позволяют предполагать, что этот синдром вытеснит из медицинского лексикона понятие «шок» и, в конечном итоге, появятся современные научно-обоснованные методы эффективного патогенетического (а не только этиотропного) лечения па­циентов при критических состояниях организма. К сожалению, до настоящего вре­мени нет не только однозначного определения, но и общепринятой классификации СПОН. Наиболее распространенными (по причине возникновения) являются ин­фекционный/септический (примерно 90% всех видов СПОН), посттравматический, постгеморрагический, послеожоговыи, постреанимационный, панкреатогенный, ятрогенный виды СПОН. Этот синдром встречается главным образом в професси­ональной деятельности хирурга (при тяжелой сочетанной травме, перитоните, аб­доминальном синдроме, септицемии, выраженной кровопотере, ожоговой болезни, обширной гнойной ране и т.д.), терапевта (при тяжелых формах циркуляторнои, печеночной, энтеральной или почечной недостаточности, гиперергическом воспа­лительном процессе, осложненных вариантах течения сахарного диабета и др-докринопатиях) и акушера-гинеколога (при осложненных течениях беременно» преждевременных и затяжных родах, тяжелых кровопотерях, послеродовых и по операционных гнойно-септических заболеваниях — мастите, пиелонефрите.

Пациенты с септической формой СПОН часто оказываются в инфекционных стаци­онарах.

К условиям, способствующим/препятствующим возникновению СПОН, отно­сят прежде всего исходную (преморбидную) индивидуальную реактивность орга­низма (состояние нейроэндокринной системы, иммунный статус). Имеет значение и квалификация врача.

Проведенные в нашей стране и за рубежом многочисленные исследования по­ка не привели к формированию единой теоретической концепции СПОН. В недав­но опубликованной монографии «Сепсис» (под ред. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, 2010 г.), созданной большим коллективом ведущих специалистов РФ различных медицинских профилей, представлены три концепции сепсиса (септической формы СПОН): концепция гипервоспаления, концепция двухфазного ответа и концепция хаоса. Последняя из них, скорее всего, отражает первичную «безнадежную» форму полиорганной недостаточности, характеризующуюся несовместимыми с жизнью по­вреждениями. Первые две из этих концепций отражают лишь отдельные патогенети­ческие компоненты СПОН и не могут претендовать на полнокровное теоретическое толкование этого довольно сложного синдрома. Вместе с тем даже «рабочая», но на­учно-обоснованная теория СПОН может сыграть важную роль в его изучении как в теоретическом, так и в практическом аспектах.

С патофизиологической точки зрения представляется достаточно убедительной предлагаемая рядом исследователей концепция «трехфазного ответа». Эта концепция позволяет представить схему патогенеза СПОН в свете его возможного эволюционно­го (филогенетического) развития, которое, как известно, отличается некой закономер­ностью, отражающей защитно-приспособительную сущность любого патологического процесса. Иначе говоря, процесс формирования СПОН носит не случайный, а законо­мерный характер. Кроме того, данная концепция не нуждается в привлечении понятий «сепсис», «септический шок» и т.п. для интерпретации СПОН. Это объяснимо, так как до настоящего времени критерии сепсиса и септического шока не являются устоявши­мися и общепризнанными. В частности, классические критерии сепсиса (температура тела выше 38°С или ниже 36О ЧСС более 90 уд./мин, частота дыхания более 20/мин, количество лейкоцитов в крови более 12 х 10⁹/л или менее 4 х 10⁹/л) могут иметь место при отсутствии доказательных признаков острой инфекции, наличие которой являет­ся (так считалось до последнего времени) одним из облигатных признаков этой формы патологии. Выше уже было отмечено, что введение в стерильных условиях TNF-ct вы­зывает фенотипический образ сепсиса. Естественным образом, эта «критериальная не­стыковка» переносится на септический шок, который определяют по наличию сепсиса и рефрактерной артериальной гипотензии. К настоящему времени стало совершенно очевидно, что по крайней мере в теоретическом аспекте сепсис является проблемой патофизиологии, а не микробиологии, а патогенная инфекция — это прежде всего эти­ологический, а не патогенетический фактор сепсиса и септического шока.